脓毒症和脓毒性休克（儿童）

三个定义的关系示意图见图 1。

1、脓毒症（sepsis）是指感染引起宿主反应失调，导致危及生命的器官功能障碍。

2、脓毒性休克（septic shock）是脓毒症导致的心血管功能障碍（包括低血压，需要血管活性药物治疗或灌注异常），属于脓毒症的 1 个亚型¹。

3、脓毒症相关器官功能障碍（sepsis associated organ dysfunction，SAOD）指原发感染的器官功能障碍及远离原发感染器官的器官功能障碍。

1、脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，自从 2005 年国际儿童脓毒症共识会议（International Pediatric Sepsis Consensus Conference，IPSCC）首次提出儿童脓毒症相关概念和定义后，次年中国儿童重症医学专家发表了“儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案（2006）”，在此基础上于 2015 年制订了“儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015 版）”³，成为国内儿科医师临床诊疗的重要参考。2020 年国际“拯救脓毒症运动“组织（Surviving Sepsis Campaign，SSC）发布了“儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理国际指南” ⁴。随着 2016 年成人脓毒症 3.0 版本定义和诊断标准的修订和推广⁵，2024 年美国重症医学会（scociety of critical care medicine，SCCM）颁布了“儿童脓毒症及脓毒性休克诊断标准”⁶。脓毒症定义的演变历史见表 1。

2、2024 年新标准纳入了基于器官功能障碍的菲尼克斯脓毒症评分（Phoenix sepsis score，PSS）⁶：疑似感染的患儿 PSS≥2 分诊断为脓毒症；脓毒症患儿 PSS 心血管评分≥1 分，诊断为脓毒性休克。不再使用全身炎症反应综合征和严重脓毒症的概念，并提出了出现远离原发感染部位的器官功能障碍患儿病死率更高。新标准是基于可疑感染患儿的住院预后建立回归模型得出，可作为诊断标准。

细菌是儿童脓毒症最常见的类型。

1、Lu 等¹¹发现，新生儿败血症中 G⁺菌占 56.1%，G^-菌占 40.1%，其中 G^＋菌以凝固性阴性金黄色葡萄球菌（25.5%）居多，G^-菌以大肠埃希菌（13.6%）和肺炎克雷伯杆菌（11.4%）为主，这与一篇 meta 分析结果相似¹²；在年龄较大的婴儿中，最常见的病原为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌和大肠杆菌，以及非伤寒沙门氏菌¹³。

2、2012 年北京地区 PICU 儿童脓毒症病原学分析报告¹⁴指出，细菌感染种类中，革兰阳性菌感染占 46.1%，革兰阴性菌感染占 53.9%，其中革兰阴性菌以肺炎克雷伯杆菌（16.4%）和大肠埃希菌（15.4%）为主，革兰阳性菌以葡萄球菌（18.9%）最为常见（其中金黄色葡萄球菌占 11.1%），其次为肺炎链球菌（12.9%）。

病毒性脓毒症较细菌感染相对较少，最常见于 1~4 岁儿童，但高达 96.3% 合并细菌感染¹⁵；目前已报道可导致小儿脓毒症的病毒包括流感病毒、禽流感病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肠道病毒 71、肠道病毒 68、埃可病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB 病毒、疱疹类病毒、轮状病毒、人副肠孤病毒、肾综合征出血热病毒、西尼罗河病毒、汉坦病毒、人微小病毒 B19 等。

真菌感染主要发生在有严重基础疾病如免疫缺陷病、营养不良、先天性畸形及长期使用肾上腺皮质激素的患儿，其病死率也是最高的¹⁰。Ruth 等¹⁶研究发现，在致病微生物明确的患儿中，细菌和真菌混合感染比例达 16%，极少仅存在真菌感染的患者。Pasqualotto 等¹⁷巴西数据发现，在儿科中由假丝酵母菌病引起的念珠菌血症最常见，大部分念珠菌属都是从导管中分离出来的。另外，住过 ICU、接受广谱抗生素、血管活性药物、输血及侵入性手术（动脉导管、胸腔管和心胸外科手术）、机械通气、肠外营养均为发生真菌感染的危险因素，其中气管内插管和肠外营养是儿童发生念珠菌血症的独立危险因素。

除了以上病原体，还有寄生虫感染，但还有近一半患儿找不到明确病原，Hartman 等¹⁵研究发现找到明确的感染源的病例为 1995 年 42.9%、2000 年 45.2%、2005 年 29.7%。季兴等¹⁸分析南京儿童医院数据，脓毒症患儿病原菌的检出率为 31.58%，但是血培养的结果却低很多；肖曙芳等¹⁹对昆明市儿童医院病原学分析发现，阳性检出率仅 3.64%。

1、代偿期

儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压³⁶。当患儿感染后出现 3 条及以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。

2、失代偿期

代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期。低血压标准以平均动脉压代替原来的收缩压作为血压评估指标表 3。

在急诊室判断冷休克与暖休克的简单方法见表 4³⁷。

1、冷休克

低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间（capillary refill time，CRT）延长。休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低。

2、暖休克

高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT 正常，心率快，血压降低。