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慢性阻塞性肺疾病急性加重

acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD

文献评审 2025-12-03·最新修订 2026-01-09
  • 许霞审核专家
    呼吸科 山东大学齐鲁医院
  • 董维刚审核专家
    呼吸科 天津市胸科医院

01月19日 更新要点

重点更新 2026 GOLD 指南推荐：
1、AECOPD 病情严重程度分级（图 5）：
①采用罗马分级，即 6 个临床客观特征指标评估：呼吸困难程度、呼吸频率、心率、血氧饱和度、CRP、动脉血气（PaCO₂ 和 pH）；并根据病情分级决定下一步治疗场所。
② 2026 GOLD 引用罗马分级中 CRP≥10 mg/L 作为 AECOPD 病情严重程度分级的阈值之一。
2、分级治疗：
① I 级（门急诊治疗）：超过 80% 的 AECOPD 患者通过门诊基础药物治疗得以控制，包括使用支气管扩张剂（SABA 初始首选）、糖皮质激素（口服泼尼松 40 mg/d*5 天）和抗生素（疗程 5-7 天）。
② II 级（普通病房住院治疗）：需关注呼吸支持治疗，氧疗是一线呼吸支持治疗，HFNT 和 NIV 有相应适应证。
③ III 级（ICU 治疗）：核心治疗策略是有创机械通气，维持生命体征稳定，治疗肺内外并发症或合并症。点此查看完整治疗
更多临床表现、高风险患者识别更新见正文。

基础知识

定义

1、2026 版慢性阻塞性肺疾病全球倡议（globalinitiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）对于慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的定义如下1：AECOPD 是一种急性事件，是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）（简称慢阻肺）患者的症状在数日内（最长 14 天）恶化，主要表现为呼吸困难加重和（或）咳嗽、咳痰增多，可能伴随有呼吸急促和（或）心动过速。急性加重常与呼吸道感染、空气污染或其他肺部损伤引发的局部及全身炎症反应增强相关。
2、AECOPD 是慢阻肺自然病程中经常发生的临床事件，与患者的健康状况、生活质量下降、劳动力丧失、肺功能减退、医疗支出增加、死亡风险提高密切相关2。

诱因及病因

诱因

AECOPD 最常见诱因是呼吸道感染，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、气候变化、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、停用慢阻肺吸入药物治疗、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。

病因

AECOPD 发病因素为多源性，病毒感染、空气污染等因素均可加重气道炎症，进而继发细菌感染3-4。感染诱发的急性加重通常更加严重，住院时间更长，肺功能损害更明显5。病毒感染会加重气道与系统性炎症反应。
1、病毒感染
现在已有确切的证据表明上呼吸道病毒感染会诱发 AECOPD，几乎 50% AECOPD 患者合并上呼吸道病毒感染。GOLD 报告明确指出病毒感染是 AECOPD 的主要触发因素6，最常分离出的病毒是人鼻病毒（普通感冒的致病菌）、流感病毒、副流感病毒以及偏肺病毒7-8。
(1) 鼻病毒
1) 有研究显示在下呼吸道接种鼻病毒后，可出现细菌负荷增加，尤其是流感嗜血杆菌的显著增加。且可持续数周，慢阻肺患者感染鼻病毒后改变了呼吸道微生物菌群，参与继发的细菌感染9。
(2) 环境污染可能也参与急性加重的发病，尤其与病毒感染出现交叉效应10。虽然细菌感染和环境因素（如空气污染和环境温度）可以诱发和发生 AECOPD，但是急性加重主要是由于呼吸道病毒感染所触发。
(3) 呼吸道合胞病毒感染也是 AECOPD 的一个重要因素。英国的一项报告显示，呼吸道合胞病毒与 8.7% 门诊处理的 AECOPD 病例相关11。
(4) 流感病毒感染所致的 AECOPD 相对较少。
(5) 在新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情背景下，新型冠状病毒诱发的 AECOPD 受到重视，易诱发高龄、有合并症和并发症慢阻肺患者急性加重12。
2、细菌感染
(1) 40%～60% 的 AECOPD 患者从痰液中可以分离出细菌，通常认为最常见的三种病原体是：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。吸烟是下呼吸道定植菌存在的独立危险因素。
(2) 但国内一项大型多中心研究显示13，884 例 AECOPD 患者中 331 例（37.4%）痰液培养获得细菌，其中 78.8% 为革兰阴性菌，最常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，其次为流感嗜血杆菌；15% 为革兰阳性球菌，主要是肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。
3、其他病原体感染
(1) 非典型病原体也是 AECOPD 不容忽视的因素，目前认为肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因。近期一项对 AECOPD 住院患者研究显示肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌的血清学阳性率分别为 20.69%、29.66% 和 10.34%14，其致病性值得进一步探讨。
(2) 侵袭性肺曲霉菌病是较罕见的病因，发生率 1.3-3.9%15，在基线气流受限更严重、近期使用过广谱抗生素或系统性糖皮质激素、存在低白蛋白血症的患者中更为常见16。曲霉致敏是 AECOPD 风险升高的一个标志物17。
4、环境因素
(1) 气道炎症也可以由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、吸入变应原等均可引起气道黏膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加，从而导致细菌的过度生长。
(2) 室内外空气污染物会引发或加剧气道炎症，并增加对病原微生物易感性，高浓度污染物促进 AECOPD 发生18。
(3) 流行病学调查发现空气污染尤其是空气动力学直径 10 μm 和 2.5 μm 左右的微粒浓度（PM10，PM2.5）与 AECOPD 发病有关，而 PM2.5 与 AECOPD 关系更密切19-20。阐明 PM2.5 诱发 AECOPD 的机制，减少污染物暴露有助于降低 AECOPD 风险21-22。
(4) 短期暴露于环境中的 NO₂、PM10和 PM2.5，会增加住院风险23，同时也会提高 AECOPD 相关死亡率15,24-26。
(5) 气候变化如较高的室外温度与 COPD 患者住院风险增加相关27-30，而较低的室外温度与 COPD 急性加重风险增加相关31。且气候变化能够影响臭氧和空气污染物水平，对空气质量也有重大影响。
(6) 天气寒冷、病毒感染、空气污染都是 AECOPD 的重要诱因，这些因素在冬季则共同存在、交互影响，因此住院概率也最高32。
5、不规范稳定期维持治疗、痰液清除障碍
慢阻肺稳定期吸入治疗不规范、吸入装置使用不当或停用吸入治疗33、痰液清除障碍5是我国 AECOPD 常见原因，误吸/隐源性误吸等也是高龄慢阻肺患者急性加重的危险因素34。
6、其他原因
(1) 其他诱发因素包括吸烟、空气污染、气候变化、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。
(2) 尚有一部分 AECOPD 患者发病原因不明。近年来，嗜酸性粒细胞（eosinophil，EOS）对 AECOPD 的影响受到关注35。

流行病学

1、AECOPD 是慢阻肺患者的首位死亡因素。全国慢阻肺总患病人数约 1 亿人。慢阻肺居全球死亡原因第 3 位，其死亡人数约占全球死亡人数的 6%3637。
2、2013 年我国慢阻肺总死亡人数约为 91 万，单病种排名第 3 位，并且慢阻肺所致死亡占我国全部死因的 11%，尤其应该明确指出，我国慢阻肺总死亡人群占全球慢阻肺死亡总人数的 31.1%38。这意味着全球几乎每死亡 3 例慢阻肺患者，其中就有一例是中国慢阻肺患者。
3、2018 年王辰院士牵头的“中国肺部健康研究”显示我国 40 岁以上人群中慢阻肺发病率达 13.7%39，较钟南山院士 2007 年报道的 8.2%40高出 5.5%。
4、慢阻肺患者每年发生 0.5~3.5 次急性加重。其影响因素众多，也与早期防控和规范化治疗不到位密切相关41。

病理生理学

1、慢阻肺主要病理生理学改变包括气流受限、气体陷闭和气体交换异常。
(1) AECOPD 时气道炎症增加，气道中炎症细胞大量激活，释放多种炎性介质，细胞因子、趋化因子42，引起气道黏液高分泌会导致气道炎症阻力增加、气道狭窄及气流受限加重。
(2) 气流受限致肺过度充气、气体陷闭。
(3) 呼吸负荷增加会导致呼吸肌疲劳，通气驱动力减弱，使肺泡通气量进一步明显下降，慢阻肺急性加重期肺实质也会发生广泛破坏，肺毛细血管床减少，使通气/血流比值失衡增加，气体交换异常43。
2、这一系列病理生理变化在 AECOPD 时会进一步紊乱，临床会出现咳嗽、咳痰、严重呼吸困难36，及活动耐力、肺功能下降。首次重度急性加重发生后，患者急性加重会越来越频繁44。反复发生的急性加重会导致疾病进程加速45，最终引起患者心脑血管合并症、呼吸衰竭及死亡风险增加3746。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①病史：重点询问既往急性加重频率、住院史、合并症、用药依从性及无创通气使用情况；采用 mMRC 评估呼吸困难，CAT 评分评估症状负荷。②症状：主要表现为气促加重，伴喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增多或转为脓性，可伴发热、心动过速、呼吸急促、嗜睡等全身症状。③体征：包括呼吸心率增快，使用辅助呼吸肌，哮鸣音，紫绀；颈静脉怒张、下肢水肿；意识改变等。2、辅助检查：①ABG：用于诊断
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2025-12-03

1. 慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）.2026 GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD诊断、治疗与预防全球策略[J].GOLD官网,2026
2. Jadwiga A Wedzicha Ers Co-Chair, Marc Miravitlles , John R Hurst,et al.Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline[J].Eur Respir J. 2017 Mar 15;49(3):1600791. doi: 10.1183/13993003.00791-2016. Print 2017 Mar.
3. Celii BR, MacNee W: ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper [J] . Eur Respir J, 2004, 23 (6): 932-946. DOI: 10. 1183/09031936. 04. 00014304.
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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男、徐斌斌

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