继发性 AML 指髓系白血病发病前有血液肿瘤病史或者新诊断的 AML 伴有髓系发育异常相关变化，约占所有 AML 的 20%3。
WHO 分类中伴有髓系发育异常相关变化的 AML（AML with myelodysplasia related changes，AML-MRC）要求至少两系细胞中发育异常的细胞占 50% 以上，除外 NPM1 突变或者 CEBPA 双等位基因突变1。AML-MRC 预后差，常规化疗后完全缓解率较低4-8。
约 30% 的骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）患者在其疾病过程中进展为继发性 AML。MDS 转化为继发性 AML 的危险因素包括外周血原始细胞数量增加、复杂核型、高危分子学异常以及某些表观遗传学异常和 DNA 甲基化改变 9。
治疗相关 AML
治疗相关 AML 指白血病患者既往接受过化疗（特别是烷化剂或者拓扑异构酶 Ⅱ 抑制剂）或放疗，或二者兼有；此类 AML 预后极差10。治疗相关 AML 的发病机制及可能的遗传易感因素复杂，涉及放疗/化疗导致造血干细胞 DNA 损伤使其获得体细胞突变，后者受到遗传性危险因素如端粒缩短以及与药物代谢及 DNA 修复相关基因单核苷酸多态性的影响（图 1）11-12。
图 1 治疗相关急性髓系白血病（t-AML）的发病机制13-18
实验证据显示放/化疗选择性扩增突变克隆，致突变克隆对 DNA 损伤更加耐受。正常造血细胞通常在接触到包括非造血细胞（基质细胞）和高分化的造血（辅助）细胞在内的复杂微环境时加速成长。骨髓微环境支持干细胞行使功能，但如果受到基因毒性药物作用后，干细胞的存活可能会受到抑制，使得对此类药物耐药的前白血病初始突变易于发生。带有初始突变的干细胞用"？"标记，旨在强调该突变既可以在基因毒性应激造成的 DNA 损伤之前发生，也可以是其直接结果。尤其对于治疗相关 AML 患者的白血病细胞，不仅可于化疗后的白血病细胞内检测到 TP53 突变，也可以在初始化疗前多年即检测到低浓度 TP53 突变存在。最后，单独的初始突变不足以"驱动"完全恶化的 AML 克隆扩增，但提供了合适的细胞背景环境，使之可以获得附加突变，最终驱动完全白血病细胞的产生。
克隆性造血
克隆性造血指伴有一个或多个体细胞突变的血细胞克隆性扩增15，可见于老年人群，与特定获得性基因突变有关19-21。克隆性造血还有各种不同的名称，包括不确定潜能的克隆性造血（clonal hematopoiesis of indeterminate potential，CHIP）、年龄相关克隆性造血、特发性或意义未明的克隆性血细胞减少。年龄相关克隆性造血被认为是发生血液肿瘤的危险因素。克隆性造血的发生率随着年龄增长而增加，50 岁以下人群少于 1%，而 65 岁以上人群可达 10%22-24。
流行病学
AML 是一类严重危害人们健康的恶性血液病，其发病率随着年龄增加而增高，欧美国家 AML 发病率约为 5.06 / 10 万25。2019 年美国有近 21450 例新发 AML（占所有新诊断肿瘤的 1.2%），其中高龄患者的发病率呈上升趋势：25.1% 的新发 AML 患者年龄为 65~74 岁，75 岁以上者占 33.7%。
诊断要点：1、临床表现：①可从无症状到严重骨髓衰竭引发的败血症。常见表现为发热、皮肤黏膜苍白、易感染等，或因其他器官浸润出现相应表现。2、辅助检查：①检查及评估项目：AML 患者治疗前评估见表 1。②骨髓细胞形态学：骨髓细胞形态学包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学。对于骨髓穿刺出现“干抽”的疑诊 AML 患者，骨髓活检是必需项目。③免疫分型：髓系祖细胞表达→ CD34、CD117 等；粒细胞表达
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参考文献
文献评审日期：2024-02-07
1. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016;127:2391-405. doi:10.1182/blood-2016-03-643544
2. Hsu WL, Preston DL, Soda M, et al. The incidence of leukemia, lymphoma and multiple myeloma among atomic bomb survivors:1950-2001. Radiat Res 2013;179:361-82. doi:10.1667/RR2892.1
3. Granfeldt Østgård LS, Medeiros BC, Sengeløv H, et al. Epidemiology and Clinical Significance of Secondary and Therapy-Related Acute Myeloid Leukemia: A National Population-Based Cohort Study. J Clin Oncol 2015;33:3641-9. doi:10.1200/JCO.2014.60.0890
