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食管裂孔疝

文献评审 2022-09-21·最新修订 2023-03-17

胡子龙审核专家
普外科首都医科大学附属北京朝阳医院
王华曦审核专家
胃肠外科暨南大学附属第一医院

基础知识

定义

食管裂孔疝（Hiatal Hernia，HH）是指胃上部或其他内脏器官通过横膈膜裂孔进入胸腔而引起的一种疾病，在一般人群中十分常见。当横膈膜裂孔松弛时，胃内容物会反流到食管，是引起胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Gisease，GERD）的主要原因。

发病机制

当发生食管裂孔疝时，胃的疝入使食管进入胃腔形成的 His 角消失，膈食管膜被拉长或变得菲薄，丧失了原来对括约肌功能的支持作用，腹段食管上移入胸腔；食管下段内括约肌的作用因之减弱，而不足以对抗腹腔内压力，使胃内容物逆行至食管而发生胃食管反流，是引起 GERD 的主要原因¹。

病因

食管裂孔疝分为先天性疝，和后天性疝¹。

先天性食管裂孔疝

主要由于发育不良，如膈肌右脚部分或全部缺失，膈食管裂孔比正常宽大松弛。有些会同时伴有先天性短食管。

后天性食管裂孔疝

1、年龄

老年人患病率较高。随着年龄的增长，肌肉无力、失去柔韧性和弹性，易诱发食管裂孔疝。这是因为肌肉无力会导致吞咽时胃上部无法回到其正常位置，即横隔膜下方。

2、腹内压升高

腹内压增加会导致胃和其他腹腔脏器突出进入纵隔膜^2-3。腹内压升高通常是肥胖、妊娠、慢性便秘和慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）引起的。

3、手术和外伤

手术（如食管手术史、部分或全部胃切除术）或外伤导致正常的生理结构发生改变，进而引发此类疾病。

4、食管挛缩

慢性食管炎、食管下段憩室、溃疡、肿瘤浸润、胸椎后凸、强烈的迷走神经刺激等可以引起食管挛缩，食管缩短，导致胸腔内食管向上牵引而发生本病。

其他

超重和高龄是发生 HH 的关键风险因素^4-6。其他已知风险因素包括：多胎妊娠、骨脱钙和退变相关的某些骨骼系统疾病^4-5。

流行病学

1、食管裂孔疝的发病率随着年龄的增长而增加，在 50 岁以上人群中的发病率约 55%～60%。

2、女性患病率也很高，可能是因妊娠期间腹内压升高所致。

3、食管裂孔疝在西欧地区和北美地区最常见，在非洲农村地区很少见⁷。

分型

目前，HH 分为四种类型，I 型最常见，II-IV 均属于称为食管旁疝（Paraesophageal Hernia，PEH），是有疝囊的真性疝，特征是胃底经膈食管膜缺损向上疝出；由于存在缺血、梗阻或肠扭转等潜在风险，因此 PEH 具有主要临床重要性⁶。由于滑动型 HH 和 PEH 的手术指征显著不同，因此必须对 HH 进行解剖学分型，尤其是在治疗方法方面（图 1）。

I 型疝（滑动型）

滑动性食管裂孔疝（sliding hiatus hernia，SHH）表现为 GEJ 向上位移至裂孔处，胃通过膈肌脚对称性上升，仍保持其正常的纵向位置，胃底仍处于 GEJ 之下。

I 型疝占所有类型 HH 的 90%以上，男性多见，且常伴发 GERD^8-9，还可加重食管炎和 Barrett 食管¹⁰。

SHH 可造成不可逆性抗反流功能障碍，其反流症状、夜间胃食管反流症状、反流暴露、食管炎、Barrett 食管、慢性 GERD 和难治性 GERD 的发生率均升高，并且是抗反流手术的主要指征^11-15。

食管旁疝

食管旁疝（paraesophageal hernia，PEH）在女性中更常见，尤其是患有脊柱后凸畸形的老年女性中¹⁶。PEH 急性症状的年发病率为 0.7%~7%¹⁷。

II 型疝

仅占食管裂孔疝的 5%，指 GEJ 留在腹腔，一部分胃底通过食管旁膈肌裂孔疝入胸腔，往往容易出现嵌顿，引起空腔脏器缺血、消化道梗阻等严重并发症。

III 型疝

更常见，是 I 型和 II 型的混合体，即食管旁疝和滑动疝的混合型疝，胃底和胃食管连接部一起通过食管裂孔疝入胸腔。胃底位于胃食管连接部上方。

IV 型疝

与膈食管膜的较大缺损有关，是指除了胃以外，还有小肠、结肠、大网膜、腹膜或脾脏等其他器官也疝入胸腔。

短食管型裂孔疝

本病所致的胃食管反流，可造成反流性食管炎、食管溃疡，以及食管下端瘢痕性狭窄，而食管炎又可促使食管纵肌的收缩，从而导致牵引性食管裂孔疝，两者互相促进，因此也有部分会分出此类型。

解剖学

横膈膜是一种协助呼吸的肌肉结构，上面有一个小裂孔，食管通过此裂孔与胃相连。此处也被称为胃食管结合部（Gastroesophageal Junction，GEJ）。食管裂孔疝的发生或并发症的产生均与此结构相关。食管下端延伸至横膈下的一段由膈食管膜固定，在裂孔缘向上与食管下端的食管壁肌层相连，向下与膈肌下部的横膈膜相连接，在食管裂孔内包围部分食管¹。膈食管膜与食管的肌层附着部在食管胃连接部一段相当牢固，对食管起着固定和防止胃食管反流的作用。管状食管进入胃腔时，斜向左侧成一角度称为 His 角，又被胃壁的斜纤维悬吊而拉向右下方。膈肌和胃的悬吊纤维则起着维持这个成角的作用。这一结构起到了机械的活瓣作用，可以防止胃内容物向食管反流。正常成年人会在深吸末或吞咽运动末，贲门会疝至膈上 1-2 cm，但膈食管膜会很快让贲门回到腹腔内，进而形成“生理性疝”¹。（图 2）

诊断

诊断要点：1、临床表现：①仅9%患者有症状，多与胃食管反流病（GERD）相关，体格检查难以确诊。②典型症状如反酸、反食、烧心、胸痛、吞咽痛、咳嗽、气喘及上腹饱胀感，巨大裂孔疝可致心、肺、纵膈压迫症状。2、辅助检查：①食管钡餐造影：对HH诊断至关重要，采用某些特殊的体位和方法（如仰卧头低足高位、卧位Valsalva法）有助于发现食管裂孔疝。②内镜检查：可以直接窥视食管裂孔疝及与其相关的并发症。当内镜

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参考文献

文献评审日期：2022-09-21

1. 于皆平, 沈志祥, 罗和生. 实用消化病学[M]. 1. 科学出版社, 2017.

2. Oleynikov D, Jolley JM. Paraesophageal hernia. Surg Clin North Am. 2015;95:555–565.

3. Kohn GP, Price RR, DeMeester SR, Zehetner J, Muensterer OJ, Awad Z, et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surg Endosc. 2013;27:4409–4428.

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