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结核性腹膜炎

文献评审 2023-09-02·最新修订 2025-03-04

杨澄清审核专家
结核病科武汉市肺科医院
查翔远审核专家
感染科南京医科大学附属江宁医院

09月03日更新要点

重点更新抗结核方案：

1、抗结核方案同肺结核：疗程不可少于 12 个月，当有耐药情况或因抗结核药物不良反应打断治疗连续性和需重新制定方案时，需选择强度更大的抗结核药物治疗，总疗程可延长至 18～24 个月。点此查看原文

2、渗出型结核性腹膜炎：在全身抗结核治疗、积极抽取腹腔积液后，结核中毒症状（如高热）或腹腔积液渗出仍无缓解，危及重要脏器功能时可加用糖皮质激素。

3、糖皮质激素：粘连型结核性腹膜炎不推荐糖皮质激素，干酪型结核性腹膜炎禁用糖皮质激素。糖皮质激素适应证详见正文

基础知识

定义

结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）是由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）复合群引起的急慢性脏壁层腹膜弥漫性感染性疾病。结核性腹膜炎多继发于其他部位的结核病灶，临床上 1/3~1/2 的患者可找到其他器官的原发结核病灶。最常见者为肺结核和肠结核，其他依次为肠系膜淋巴结结核、输卵管、子宫内膜结核、脑膜结核、肾结核、骨关节结核及心包结核等。

病原学

主要是结核分枝杆菌，但据报道，摄入未经高温消毒的牛奶可能会感染牛分枝杆菌进而引起腹部结核病^1-2。更多详细内容参考「结核病-病原学」

危险因素

HIV 感染

50% 的 HIV 感染者/AIDS 患者有肺外结核病表现。相比之下，只有 10% 到 15% 的非 HIV 感染患者会发生肺外疾病³。结核性腹膜炎作为 HIV 感染的初始表现最早于 1992 年报道⁴。

酒精性肝病、肝硬化

Shakil 等人已经证明酒精性肝病与腹膜结核有关，尽管并非为因果关系⁵。在这项研究中，62% 的患者患有潜在的酒精性肝病。在一个系列中，近四分之三的美洲原住民被认为是重度饮酒者⁶。

接受持续非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal Dialysis，CAPD）的终末期肾病^7-8。

其他

糖尿病、潜在恶性肿瘤以及使用皮质类固醇和/或其他免疫抑制剂^3,9-11。

流行病学

传播途径

结核性腹膜炎主要感染途径是以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由淋巴或血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎。

腹腔病灶直接蔓延

为主要感染途径，其中肠结核直接蔓延者可达 2/3。

淋巴结传播

消化道摄入结核分枝杆菌后通过肠粘膜中的派尔集合淋巴结到达肠系膜淋巴结是另一种可能的感染途径，从受感染的淋巴结或回盲部结核的连续传播的发病机制也是如此^9,12-13。

血行感染

也可能从泌尿生殖部位（输卵管）直接传播或从活动性肺病或粟粒性结核病引起血行传播，这种情况不太常见^14-15。相当大比例（15% 至 20%）的腹部结核病患者也有活动性肺结核^16-17。

发病率

结核病（tuberculosis，TB）是全球十大死亡病因之一，据 WHO 统计，2022 年估计有 1060 万人（95% UI：990–1140 万）罹患结核病，死亡人数约达 130 万人，而 TB 发病率与病死率的增加，与社会经济情况、艾滋病流行、静脉吸毒、免疫功能低下及对一线药物的耐药病例数增加等密切关联¹⁸。

肺外结核病例的比例有所增加，但肺外结核病的发病率在所有结核病病例中的比例一直保持稳定¹⁹。

腹腔结核是仅次于淋巴、泌尿生殖系统、骨关节、粟粒性肺结核和脑膜受累的第六大常见部位¹⁹。腹膜结核是腹腔结核的主要但不是唯一的形式。

结核性腹膜炎占所有结核病例的 0.1%~3.5%，占所有肺外结核病的 4%~10%。

最新的中国肺外结核统计报告显示，在消化系统结核病中，结核性腹膜炎的发病率（44.4%）最高²⁰。

国内一项多中心研究统计显示，2011—2017 年全国 15 个省份21 家医疗机构 360 187 例肺结核患者中，并发肺外结核的患者有 42 987 例，而并发结核性腹膜炎的患者有 5733 例（并发率为 1.59%），位居并发肺外结核类型中的第三位[前两位分别为结核性脑膜炎（2.72%）和颈部淋巴结结核（1.93%）] ²¹。

年龄/性别特点

年龄

结核性腹膜炎可以发生在任何年龄^14,22-24，以 20~40 岁（中青年）居多²⁵。

性别

男女发病率相近，女性患者略占优势，这可能与女性输卵管/卵巢结核高发有关，这些部位的结核病变往往容易直接蔓延至腹膜^26-27。

在来自发展中国家的四个大型病例系列研究中，女性比男性更容易受累，占报告病例的 57% 至 67% ^28-31。

最近在发达国家，这种趋势发生了逆转，男性的病例数与女性相同或更多^22-23,32。

病理分型

由于机体反应性、免疫状态的差异，入侵结核杆菌的数量、毒力或感染方式不同等因素的影响，病理表现为结核分枝杆菌复合群感染腹膜后引发的充血、水肿、渗出、纤维增生及粘连，据此分为渗出型、粘连型和干酪型^33-34。根据统计分析，粘连型最多见，其次为渗出型，干酪型最少见。在疾病的发展过程中上述 3 种类型可同时存在，且各型之间可以变化，例如，渗出型和粘连型可能向干酪型转化，这通常提示病情在发展。

渗出型（亦称腹水型）

腹膜在弥漫性充血和水肿的基础上，满布黄白色或灰白色细小的粟粒样结核结节，随着病程的发展可以融合成较大的结节或斑块。

腹腔内有不等量的浆液性纤维蛋白渗出性腹水，性状多为草黄色、微混，偶有微带血性者。

腹腔和肠管多无粘连。在慢性病例中结核结节可增大，纤维组织增多，腹膜可显著增厚。

粘连型

腹腔有少量浆液性渗出和大量纤维素渗出，纤维组织蛋白沉积可使腹膜明显增厚，大网膜、肠系膜增厚、缩短、变硬、蜷缩成团。肠系膜、肠系膜淋巴结与肠管间发生广泛粘连，形成包块，由于包块压迫或粘连，束缚肠管可出现慢性不全性或急性完全性肠梗阻。

腹膜壁层和脏层之间可由一层很厚的结核性肉芽组织或纤维层粘连，少数病例腹腔脏器、肠管及大网膜可粘连成团，以致腹腔闭塞呈冰冻状态。

由渗出型病变的腹水吸收逐渐发展而成，有时可残留多房性小量包裹性浑浊或脓性积液。但该型也可能开始即以粘连为主。

干酪型（又称小房型）

该型多由腹水或粘连型发展而成。

以干酪样坏死为主要病变，腹腔内分割成很多小房，在肠曲、大网膜、肠系膜之间有包裹性积液，呈脓性，内有干酪样坏死的淋巴结，可形成结核性脓肿。有时脓腔可与肠曲、腹壁等形成内瘘或外瘘。

多见于感染严重和机体抵抗力极度低下的患者。

诊断

诊断要点：诊断流程见图 3。1、临床表现：①常见症状：腹痛（非局限性隐痛多见）、腹胀、发热（多为低热），盗汗、乏力、纳差、消瘦等结核中毒症状。②体征：触诊压痛、液波震颤和移动性浊音阳性（腹腔积液表现）、腹部柔韧感（特殊体征）。③分型表现：渗出型（腹水型）→腹膜炎和腹水征；粘连型→腹腔渗液量少或无，常见不同程度肠梗阻症状；干酪溃疡型结核→中毒症状明显。2、辅助检查：①实验室检查：血液常规检查（血常规

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-09-02

1. Veeragandham RS, Lynch FP, Canty TG, Collins DL, Danker WM. 1996. Abdominal tuberculosis in children: review of 26 cases. J Pediatr Surg 31:170–175; discussion, 175–176.

2. Stout JE, Woods CW, Alvarez AA, Berchuck A, Dukes Hamilton C. 2001. Mycobacterium bovis peritonitis mimicking ovarian cancer in a young woman. Clin Infect Dis 33:E14–E16.

3. Braun MM, Byers RH, Heyward WL, Ciesielski CA, Bloch AB, Berkelman RL, Snider DE. 1990. Acquired immunodeficiency syndrome and extrapulmonary tuberculosis in the United States. Arch Intern Med 150:1913–1916.

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男、孙佳（天津市泰达医院）、朴军颜

09月03日 更新要点