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淋巴结结核

文献评审 2023-10-24·最新修订 2023-08-10

杨澄清审核专家
结核病科武汉市肺科医院

基础知识

定义

淋巴结结核，又称为结核性淋巴结炎，是发生于全身淋巴结的特异性感染性疾病，是结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）侵入淋巴结，致淋巴结及其周围软组织增生或肉芽肿性炎症，可能出现发热、包块等症状和体征。

危险因素

浅表淋巴结结核的发生、发展与患者的免疫状态密切相关。

免疫缺陷或免疫受损增加发生浅表淋巴结结核的风险，人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染或获得性免疫缺陷综合症（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）¹、营养不良、糖尿病²、血液系统恶性肿瘤、矽肺、类固醇和免疫抑制剂治疗、肿瘤坏死因子单克隆抗体的使用³等因素降低了患者免疫力，显著增加了浅表淋巴结结核发病的风险⁴。

来自疾病流行国家、落后的社会经济条件、集体生活、吸毒成瘾、老年人（50-70 岁）或免疫功能低下群体初次感染后导致结核病复发^5-6。

流行病学

发病率

自 20 世纪 80 年代中期以来，在发展中国家和发达国家中肺外结核病例的数量均呈现增长趋势。

美国记录的结核病病例中，近五分之一为肺外结核，其中淋巴结结核占比30%至50%^6-7。

在突尼斯，肺外结核的发病率逐年递增，2012年为每10万居民17.20名肺外结核病患者，占所有结核病患者总人数的57%。其中，淋巴结结核患者人数占肺外结核患者人数的51.5%，发病率在过去20年中翻了一番，从1993年的每10万居民2.3人增加至2012年的每10万居民5人⁸。

随着 HIV 感染的发展，肺外结核更加常见，超过 50% 的 AIDS 患者同时患有肺结核或粟粒性结核^8-9。

传播途径

由 MTB 感染后经血行播散、淋巴系统传播或直接蔓延所致（推荐等级：B1）。

MTB 可通过淋巴管引流和血行播散至淋巴系统，也可能是局部器官感染的 MTB 蔓延所致¹⁰。

颈部和腋下淋巴结结核以血行播散为主，MTB 可以经过锁骨上静脉的静脉角等侵入静脉血液系统，也可通过吞噬 MTB 的肺泡巨噬细胞或树突状细胞向淋巴结和血液运输。

MTB 从区域性淋巴结可通过淋巴系统传播至其他淋巴结，或少量 MTB 通过淋巴结到达流，从而传播至全身各器官¹¹。

上颈部淋巴结结核多由扁桃体、龋齿和鼻咽部等部位被 MTB 侵入而引起；而下颈部及腋下淋巴结结核多由肺部 MTB 播散所致。

发病特征

肺外结核占结核病的 10%-25%¹²，浅表淋巴结结核是肺外结核的最常见类型^13-14。

好发部位

以颈部多见（占比 70% 至 90%）^2,15-16，其他还可见于腋下、腹股沟、胸腔内部、腹内部和乳房内部等部位¹。

好发人群

浅表淋巴结结核多见儿童、青壮年^17-18，30 至 40 岁的中年女性，年老体弱者亦可发生。随着儿童卡介苗接种的普及、儿童 MTB 感染率的下降，浅表淋巴结结核好发年龄已推迟至 20-45 周岁。

浅表淋巴结结核多见于青壮年及女性（推荐等级：B1）。女性多发的原因可能与遗传易感性、内分泌等因素导致免疫反应差异有关^18-22，尚需进一步研究。

病理生理学

生理学

人体淋巴系统一方面引流淋巴液，清除机体内的异物、细菌等，另一方面淋巴系统是机体防御的天然屏障，分散于身体各部位的淋巴结似滤过装置，可有效阻止经淋巴管进入的 MTB。

淋巴结是吞噬细胞向 T 细胞递呈抗原的关键器官，能够启动 T 细胞免疫应答，发挥抗结核保护作用。

病理学

淋巴结核主要有三种病理形式，包括增生为主的肉芽肿型；干酪样病变为主的坏死型；脓液为主的化脓型。一般淋巴结核首先出现肉芽肿，然后发展为坏死，经过液化形成脓肿；也有病灶属于混合型，同时包含脓液和坏死物，甚至也有肉芽肿。

淋巴系统是一种低压系统，又受到免疫细胞的逐层拦截和包围，结核杆菌将在每个淋巴结中被免疫细胞吞噬，局部建立起结核病灶，大大限制了其向其他部位转移的速度，因此，它们不会像恶性肿瘤细胞那样形成明显的播散，可能有极少数细菌沿血液播散至远端器官，并在此器官中形成潜伏病灶。

分类

根据发生部位，淋巴结结核可分为：

浅表淋巴结结核（如颈部、腋下、腹股沟等）

而浅表淋巴结结核常发生于皮下筋膜之间，易发现，但处理方法多样。

深部淋巴结结核

深部淋巴结结核外部表现不明显，临床上易忽视，一般症状较严重，治疗以全身化疗为主。

诊断

临床表现病史据报告，20% 至 40% 的患者患有相关的肺结核病。询问发现结核传染和/或结核感染的占比分别为 22% 和 16%^5,23。症状淋巴结结核起病较为隐匿，症状多不典型，其临床表现与涉及的淋巴结部位相关。局部症状浅表淋巴结浅表淋巴结结核轻者无任何症状，重者可出现全身结核中毒症状。一般表现为单侧、多发的淋巴结肿大，易相互融合成包块，严重者出现局部液化、坏死，

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参考文献

文献评审日期：2023-10-24

1. Ashenafi S, Muvva JR, Mily A, et al. Immunosuppressive Features of the Microenvironment in Lymph Nodes Granulomas from Tuberculosis and HIV-Co-Infected Patients. Am J Pathol. 2022 Apr;192(4):653-670. doi: 10.1016/j.ajpath.2021.12.013.

2. Ganchua SKC, White AG, Klein EC, et al. Lymph nodes-The neglected battlefield in tuberculosis. PLoS Pathog. 2020 Aug 13;16(8):e1008632. doi: 10.1371/journal.ppat.1008632.

3. 杨松,王乐乐,李同心,等. 肺外结核流行病学研究进展[J]. 中华流行病学杂志,2021,42(1):171-176. DOI:10.3760/cma.j.cn112338-20200814-01067.

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姚亚男