A族链球菌感染

GAS 呈链状生长的兼性厌氧革兰阳性球菌，无鞭毛，不形成芽孢，有发丝样 M 蛋白，外包裹脂磷壁酸的菌毛结构。能发酵简单的糖类，产酸不产气，不被胆汁溶解。普通琼脂平板及肉汤培养基中生长不好，需在培养基中加入血液或组织液方能生长。10% CO₂可促进链球菌生长及溶血作用。在血琼脂平板上形成圆形隆起、表面光滑、灰白色半透明或不透明的细小菌落，多数菌株菌落周围有β溶血现象。在血清肉汤培养基中生长时易形成长链状，管底呈絮状沉淀。

最适生长温度为37℃，多数链球菌不耐热，60℃ 30分钟可被杀死。对一般消毒剂敏感。在干燥的尘埃中可生存数月。 GAS 对青霉素、红霉素、氯霉素、四环素和磺胺药极敏感，极少有耐药株发现。

GAS 的致病性与其产生的多种毒力因子有关，这些毒力因子通过促进细菌与宿主细胞的黏附，侵入深层组织、导致疾病的发生。目前已发现的毒力因子可分为菌体成分和分泌成分两类。

菌体成分是菌体结构性毒力因子，主要包括细菌表面蛋白、荚膜、菌毛等，与增强病原体对宿主细胞的黏附能力、促进细菌逃避宿主免疫防御机制有关。

(1) 表面蛋白主要为 M 蛋白，是最重要的菌体蛋白成分，也是 GAS 最主要的毒力因子之一和血清分型依据，是由 mga 调节子内的 emm 基因编码。emm 基因分型是目前全世界公认的 GAS 分子分型方法，是基于编码 M 蛋白的 emm 基因多态性进行的序列分析。M 蛋白的一些特定区域也可能作为共同抗原，与人体某些抗原成分发生交叉反应，引起自身免疫性疾病，如风湿热等⁶。

(2) 荚膜主要成分为透明质酸，具有抗吞噬作用及连接宿主上皮细胞 cd44 的能力，是定植咽部的重要黏附因子⁷。

(3) 菌毛具有连接噬菌体、转运脱氧核糖核酸（Deoxyribonucleic acid，DNA）、形成生物被膜、侵袭宿主细胞等功能。

分泌成分是指 GAS 产生的多种分泌性毒力因子，如链球菌溶血素、透明质酸酶、链激酶、链球菌致热外毒素、蛋白酶、酯酶等，多与此菌破坏宿主细胞、干扰免疫系统有关。超抗原是 GAS 研究中最受关注的一类毒力因子，分子质量相对较低，分泌后裂解释放成熟毒素，是已知最强有力的 T 细胞激活剂之一，在链球菌感染致病过程中发挥重要作用，可促进链球菌的定植、增殖和传播。链球菌超抗原与一系列 GAS 疾病有关，包括侵袭性感染（如坏死性筋膜炎）、链球菌中毒性休克综合征（streptococcaltoxic-shock syndrome，STSS）、川崎病、银屑病和急性风湿热（acute rheumatic fever，ARF）等⁸。

化脓性链球菌分泌两种著名的溶血素，即链球菌溶血素 O 和链球菌溶血素 S，它们对各种细胞类型都有影响。

1) 链球菌溶血素 O 是一种能穿孔、依赖胆固醇、氧不稳定、巯基活化的细胞毒素⁹。多种病原菌也产生类似的溶血素，SLO 的结构与这些其他依赖胆固醇的溶血素相似，但也存在一些差异¹⁰。

2) 链球菌溶血素 S 是由化脓性链球菌产生的第二种溶血素，属于一类称为硫唑/噁唑修饰微菌素的蛋白质家族，这些蛋白质由许多表现出溶血外毒素活性的病原体产生¹¹。链球菌溶血素 S 在多种方式中促进了化脓性链球菌的病理发生，包括细胞毒性、激活炎症反应和抑制吞噬作用¹²。

属于胞外酶，可水解结缔组织中的透明质酸，促进感染沿筋膜面扩散。化脓性链球菌感染后，尤其是皮肤受累时，抗透明质酸酶滴度会升高。

1) 免疫球蛋白降解酶 IdeS 是一种分泌型半胱氨酸蛋白酶，可以特异性地裂解 IgG 的铰链区^13-14；这种蛋白酶也被称为 Mac-1、Sib35 和 MspA ¹⁵。该蛋白酶优先裂解 Fab 结合的 IgG，同时允许非特异性结合的 IgG 保持在 M 蛋白上附着。

2) 内切-β-N-乙酰氨基葡萄糖苷酶（Endo-β-N-acetylglucosaminidase，ENGase）是一种大型（108 kDa）糖苷内切酶 Ig 降解酶，可以高度特异性地从免疫球蛋白 G 中去除糖基^15-16。该酶的活性仅在天然的 IgG 上水解糖基部分，而不在变性的 IgG 上水解^17-18。该酶通过减少 IgG 与 Fc 受体的结合并阻碍补体活化，增强存活能力¹⁹。

链激酶是一种由 A、C 和 G 群链球菌分泌的单链 414 氨基酸蛋白质，其作用类似于两种宿主蛋白（尿激酶型和组织型纤溶酶原激活物），即在非酶促条件下将非活性的纤溶酶原转化为具有蛋白水解活性的纤溶酶。

链球菌分泌性酯酶（streptococcus secreted esterase，SsE）是一种细胞外产物，似乎在毒力和致病机制方面发挥作用，对侵袭性感染和全身扩散至关重要²⁰。已经报道了两种不同的 SsE 变体，并被描述为复合物 I 或复合物 II。复合 I 酯酶由血清型 M1、M2、M3、M5、M6、M12 和 M18 产生，而复合 II 蛋白由血清型 M4、M28 和 M49 产生。两个 SsE 复合物在氨基酸序列上的同源性超过 98 %，但两个复合物之间的序列变异可达 37 %。SsE 似乎受 CovR/CovS 两组分调节系统的控制²¹，因为它受到调节因子的负向控制²⁰。

1) 半胱氨酸蛋白酶是通过降解组织结构来促进或增强细菌的扩散，从而使其或其产物在宿主中扩散。半胱氨酸蛋白酶还降解抗菌肽 LL-37²²，这种肽被表面结合的纤溶酶²³降解，热源性链球菌外毒素 B（Streptococcal Pyrogenic Exotoxin B，SpeB）水平控制。证据表明 SpeB 是大多数 APSGN 病例发病机制中涉及的主要抗原²⁴。

2) 丝氨酸蛋白酶能够以特定方式裂解和灭活中性粒细胞趋化因子²⁵。

化脓性链球菌会产生四种外源性脱氧核糖核酸酶（deoxyribo nucleases，DNAse），其他核酸酶包括链球菌脱氧核糖核酸酶 B 或有丝分裂因子 1（SdaB 或 Mf-1）以及发现于 M49 菌株 NZ131 染色体中的噬菌体编码的 Spd-3 ²⁶。

链球菌补体抑制剂（Streptococcal inhibitor of complement，SIC）是一种 31 kDa 的蛋白质，在化脓性链球菌的 M1 菌株中发现^27-28。该蛋白通过抑制膜攻击复合物的形成和功能，抑制补体介导的裂解^27,29-30，以及抑制其他免疫应答抗细菌蛋白的活性，包括溶菌酶、LL-37、防御素^28,31、趋化因子 MIG/CXCL9 ³²，以及一些细菌抗菌产物³³。此外，SIC 通过改变对链球菌的有效接触、内化和杀灭至关重要的细胞过程，有助于粘附、定植和细菌生存^34-35。除了 SIC 外，还报告了一些密切相关的变体；在 M57 分离株中报告了与 SIC 密切相关的 CRS 变体³⁶，emM12 和 emm55 中的远缘相关 SIC（DRS）变体也报告过³⁷。DRS 也被报道在停乳链球菌马亚种中具有类似功能³⁸。

CAMP 因子是由 cfa 基因编码的化脓性链球菌的一种蛋白质，最初是在 M1 菌株基因组测序期间被发现的³⁹，并被确认为是一种活性 CAMP 因子⁴⁰。CAMP 因子至少部分受 CodY 的控制，在血液中生长时其表达在 CodY 突变体中减少⁴¹。碳代谢抑制蛋白 CcpA 也对 cfa 调控产生调节作用，在静止期表达增加⁴²。另一个与营养有关的调控蛋白 CvfA 也可以影响 cfa 的表达⁴³。

化脓性链球菌产生一种金属蛋白-超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SodA），其功能是将超氧阴离子转化为氧和过氧化氢；过氧化氢随后可以被过氧化酶清除。SodA 已经在链球菌的细胞表面和培养上清液中发现⁴⁴。由于化脓性链球菌不产生过氧化氢酶，因此 SodA 在清除寄主白细胞对这些病原菌产生的氧化爆发中起着至关重要的作用。最近已经发现这些细菌还产生一种谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GpoA），增强了该生物在吞噬过程中应对氧化应激的能力⁴⁵。

1) 化脓性链球菌编码了许多与细胞表面相关的免疫球蛋白结合蛋白，包括 M 蛋白、M 相关蛋白和 M 样蛋白。这些蛋白结合了免疫球蛋白分子的 Fc 部分：M 和 M 样蛋白结合 Fc 区域免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A，而 M 相关蛋白结合 IgG 的 Fc 部分^15,46-47。这些表面结合分子的作用尚不清楚，但它们很可能在免疫系统逃逸中发挥作用。

2) 已报道一种高度保守的分泌型免疫球蛋白结合蛋白 SibA，存在于多种不同血清型的 A 组链球菌菌株中⁴⁸。SibA 产物是一个 45 kDa 的蛋白质，可以结合 IgA、IgG 和 IgM 的 Fc 和 Fab 区域^15,48。在序列上，它与 M 蛋白缺乏同源性，尽管在结构上它具有 N-末端 α-螺旋二级结构，这种结构被认为与 M 蛋白通过 Ig 结合有关⁴⁸。

1、耐药情况

目前GAS 对 β-内酰胺类抗菌药物保持高度敏感性，但是，GAS 咽炎反复感染者抗生素的重复使用可导致耐药菌株的出现。

(1) Andaloro 等⁴⁹发现加用益生菌的患者明显减少了对抗生素的使用，从而减少抗生素的耐药。

(2) Falagas 等⁵⁰、Altamimi 等⁵¹研究证明，短疗程治疗清除咽部病原菌概率比较低。

2、耐药机制

(1) GAS 对 14~16 元环大环内酯类、林可酰胺类及链霉素 b 类抗菌药物耐药机制主要包括由 mefa 编码的主动外排泵和由 ermb 或 erma 亚型 ermtr 编码的红霉素核糖体甲基化酶靶点修饰两种机制，分别表达 m、cmlsb 和 imlsb 耐药表型⁵²。此外，由 lsae-lnub 基因岛介导的 GAS 菌株表达对林可酰胺耐药、大环内酯敏感的 L 耐药表型⁵³。GAS 相关的四环素耐药性是由核糖体保护基因（如 tetm 或 teto）和外排泵基因（tetk）产生的⁵⁴。且四环素和大环内酯类耐药基因常共存于同一 GAS 菌株中，teto 常与 mefa 共存⁵⁵，tetm 常与 ermb 共存⁵⁶。

(2) GAS 对氯霉素、喹诺酮类抗菌药物、磺胺甲唑-甲氧苄啶和对万古霉素耐药机制各不相同，耐药问题相对较少见^57-59。

(3) GAS 对 β-内酰胺类抗菌药物始终保持高度敏感性^60-62。但近年来，多位学者先后发现了与青霉素结合蛋白 2x 基因突变相关的对 β-内酰胺类抗菌药物体外敏感性降低的 GAS 菌株^63-65。GAS 对 β-内酰胺类抗菌药物敏感性降低问题不容小觑⁶⁶。

1、根据感染范围可分为

(1) 非侵袭性感染如咽部感染（包括咽扁桃体炎）、皮肤感染（脓疱疮）等。

(2) 侵袭性感染指 GAS 突破宿主皮肤和黏膜屏障，进入到正常无菌组织、器官或体液而引发的局部或全身性感染⁶⁷。侵袭性感染包括肺炎、菌血症、心内膜炎、骨髓炎、关节炎、脑膜炎、坏死性筋膜炎及链球菌中毒性休克综合征等⁶⁸。

2、根据根植部位不同分为

(1) 咽喉株

咽喉株可引起咽炎，其后可继发风湿热和链球菌感染后肾小球肾炎。

(2) 皮肤株

1) 皮肤株可引起脓疱病，继发链球菌感染后肾小球肾炎。

2) 定植于皮肤的链球菌亦可移生于咽部，但通常引起皮肤感染的链球菌株并不引发风湿热。

3、根据是否为化脓性疾病分为

(1) 化脓性疾病

包括咽旁或咽后的蜂窝组织炎和或脓肿、颈淋巴结炎、乳突炎、鼻窦炎和中耳炎。

(2) 非化脓性疾病

包括猩红热、急性风湿热和链球菌感染后肾小球肾炎^69-72。

GAS 致病谱广，从无症状携带者、浅表部位感染（如急性咽/扁桃体炎、脓疱疮、丹毒、阴道炎、产后感染等）、深部感染[如蜂窝组织炎、急性坏死性筋膜炎、急性肌炎、菌血症、败血症、心包炎、脑膜炎、肺炎、化脓性关节炎、骨髓炎等]，到毒素介导性疾病[如猩红热、链球菌感染中毒性休克、急性感染性暴发性紫癜等]、感染后免疫性疾病[如风湿热、急性链球菌感染后肾小球肾炎、链球菌感染相关的儿童自身免疫性神经精神疾病等^338-341。

A 族链球菌咽扁桃体炎指由 GAS 感染引起的咽扁桃体炎，是上呼吸道感染的一种。

脓疱疮是一种常见的细菌感染性皮肤病，病原菌主要为金黄色葡萄球菌、GAS 或二者混合感染⁷³。GAS 主要侵犯表皮，引起化脓性炎症。研究表明，家庭环境拥挤、有 ARF 病史、既往诊断过湿疹等是 GAS 皮肤感染的危险因素⁷⁴。

丹毒是指由 GAS 感染引起的皮肤、皮下组织内淋巴管及其周围软组织的急性炎症。

蜂窝组织炎是一种皮肤和皮下疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎症，通常由烧伤、伤口或手术切口感染引起，但也可能由轻度创伤引起。该病可由金黄色葡萄球菌或 GAS 感染引起。

(2) 急性坏死性筋膜炎

急性坏死性筋膜炎（acute necrotizing fasciitis，ANF）是由 GAS、金黄色葡萄球菌和厌氧菌等病原入侵皮下组织、筋膜引起的急性坏死性感染。根据感染病原种类情况，ANF 可分为两型，Ⅰ型由 GAS 等多种需氧和厌氧微生物混合感染引起，是 ANF 病例的主要类型，占 70 %~90 %；Ⅱ型多由单独的 GAS 或金黄色葡萄球菌感染引起，占 10 % 左右。ANF 常存在糖尿病、酗酒、免疫抑制、营养不良/肥胖、新生儿、老年人、静脉药物滥用、外周血管疾病和肝肾衰竭等高危因素^75-76。

指由 A 族链球菌感染所致的肺炎。GAS穿透浅表组织的屏障入侵肺组织细胞，直接导致肺组织细胞损伤。此外，GAS能够产生作为超级抗原的外毒素，最具特征的是链球菌热原性外毒素A。这些外毒素不需要经过抗原提呈细胞的处理直接刺激T淋巴细胞，导致T淋巴细胞过度活化并释放大量细胞因子，过度的免疫炎症反应加重肺组织损伤⁷⁷。

猩红热是 GAS 感染所致的急性呼吸道感染病。临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹及退疹后明显的脱屑。

(2) 链球菌感染中毒性休克综合征

链球菌感染中毒性休克综合征（strep tococcaltoxic shock syndrome，STSS）是由 GAS 侵袭性感染引起的中毒性休克综合征，目前认为主要是链球菌感染性超抗原及链球菌性外毒素 A 激发机体释放一系列炎症介质如细菌肠毒素导致的全身炎症反应⁷⁸。约1/3 的侵袭性 GAS 患者并发 STSS。

(3) 急性感染性暴发性紫癜

急性感染性暴发性紫癜（acute infectious purpura fulminans，AIRF）是一种由急性感染引起的少见的快速进展性血栓栓塞性疾病，多伴有皮肤出血和弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），可发展为多器官功能衰竭和大血管栓塞，病死率高达18%～40%⁷⁹。常因严重脓毒症、脓毒性休克收住 ICU。病原菌以脑膜炎球菌最为常见，肺炎球菌、A 族链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌也可引起 AIRF。

1) 急性风湿热（acute rheumatic fever，ARF）是儿童期常见的由上呼吸道 GAS 感染引起的咽炎、皮肤感染或者猩红热引起的迟发性非化脓性自身免疫现象，通常在咽部感染 2~3 周后发生。每年 0.3 %~3 % 的 GAS 咽炎患者患有 ARF，30 %~45% 的 ARF 进展为 RHD⁸⁰。

2) 风湿性心脏病（rheumatic heart disease，RHD）是 ARF 严重或反复发作后引起的一种以瓣膜损伤为主的心脏病⁸¹，是全世界儿童及青少年获得性心脏病最常见的病因，是发展中国家心血管疾病发病和死亡的重要原因。发病机制尚未完全清楚，可能与分子模拟机制有关，GAS 与宿主心脏之间的分子模拟可导致自身免疫反应，从而介导心脏病的发生。

1) 急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute post streptococcal glomerulonephritis，APSGN）是肾原性链球菌的特定菌株引起的，主要影响肾脏和肾小球的血管。约 90 % APSGN 有呼吸道或皮肤的前驱感染，前驱期长短与 GAS 感染的部位有关，通常发生在咽部感染后 1~3 周，皮肤感染后 2~4 周，甚至 3~6 周⁸²。Hunt 等报道，APSGN 与皮肤感染的关联性比与咽炎更大⁸³。

2) 发病机制尚不完全明确，普遍认为存在以下发病机制：循环免疫复合物形成、原位免疫复合物形成伴补体的二次激活、炎性细胞的浸润及肾炎相关链球菌致病抗原作用，包括肾炎相关链球菌纤溶酶受体以及链球菌致热外毒素。

(3) 链球菌感染相关的儿童自身免疫性神经精神疾病

链球菌感染相关的儿童自身免疫性神经精神疾病（pediatricautoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections，PANDAS）是 GAS 感染后突然出现抽动障碍和（或）强迫症状的一组症候群，被认为是图雷特综合征的一个独特的亚型。发病机制尚不明确，近年来一些学者提出最多的理论机制是链球菌感染后自身免疫，链球菌感染后及随后产生的抗链球菌抗体可通过基底神经节表位的“分子模拟”激活易感宿主中的自身免疫反应。

人类是 GAS 的唯一天然宿主，通常以携带者状态存在于人类的肛门、阴道、咽部或皮肤，不引起疾病⁸⁴。GAS 感染的患者、隐性感染者、恢复期带菌者是 GAS 感染的传染源。

主要通过呼吸道飞沫、皮肤黏膜接触或破损的皮肤传播^85-87，此外，GAS 也可通过污染的食物传播⁸⁷。卫生条件差、居住拥挤等均有利于 GAS 传播。

人群对 GAS 普遍易感，GAS感染的高危人群包括既往有基础疾病和/或合并感染者，例如流感、营养不良、糖尿病、获得性免疫缺陷综合征者^87-88、5-15 岁儿童^89-90和老年人^88,91，孕产妇也是患GAS疾病的高危群体^92-94。

GAS感染相关的常见环境包括学校、托儿所、幼儿园^85,95、医院⁹²、收容所^96-97、疗养院^91,98-100和军事训练机构¹⁰¹等。

1、住房不足被确定为GAS感染相关疾病的主要危险因素，包括无家可归^88,102-103、住房拥挤⁹⁰、家庭资源有限^104-105、住房条件差等¹⁰⁶。

2、社会经济地位低^106-107、烟草烟雾环境暴露¹⁰⁸、昆虫叮咬、皮肤损伤、接触无症状者¹⁰⁹等也是危险因素^105,110-112。

3、还有一些促进GAS感染传播的危险因素，尤其是在医院和疗养院中，包括感染控制不当导致医护人员、其他患者等交叉感染^87,113-114。

4、医疗机构的污染也是不容忽视的风险因素，如共用设备、窗帘、家具、墙壁、地板等^115-116。感染控制流程不规范，如共用设备未消毒或消毒不规范、个人防护设备使用不当、废物管理和处置不当、伤口护理不当等，也会导致GAS传播^117-119。

2005 年世界卫生组织（world health organization，WHO）评估报告全球有严重 GAS 感染 1800 万，每年新增 1.1 亿脓疱疮、6.1 亿 GAS 急性咽/扁桃体炎、178 万严重感染病例和 51.7 万死亡病例，目前世界上发达国家 GAS 感染发病率已显著下降，低收入和贫穷国家疾病负担仍较高¹²⁰。研究显示男性 GAS 感染的风险更高^93-94,121。

1、约有 1810 万人患有严重的 GAS 疾病，每年新增病例 178 万，死亡 50 万¹²²。

2、加拿大 GAS 感染率由 2003 年的 2.4/10 万人年升高为 2015 年的 5.24/10 万人年¹²³。

3、2015 年美国报告 GAS 侵袭性疾病患者超过 15000 例，死亡达 1600 例¹²⁴。在英国 GAS 侵袭性疾病发病率为每年 2.9/10 万人¹²⁵。爱达荷州数据显示 GAS 侵袭性疾病发病率从 1.04/10 万人年升高至 4.76/10 万人年¹²⁶。

4、GAS感染的发生率呈双峰型，2岁及以下儿童及50岁以上的老年人为高峰¹²⁷。此外，在GAS高发病率期间，同时存在病毒传播。有研究表明，水痘是GAS感染的主要危险因素，且水痘发病后至2~4周其感染GAS的风险升高¹²⁸。此外，流感病毒感染后继发GAS感染在大多数国家都有出现，且在流感大流行期间，GAS感染也有所增加¹²⁹。

咽部分离的 β-溶血性链球菌中，最常见的是 GAS，咽部 GAS 感染易发展为慢性携带状态。GAS 无症状携带很常见，特别是在冬春季。不同国家和地区、不同年龄组 GAS 无症状携带率不同，健康成人携带率较低（<5 %），健康儿童咽部携带率为 2 %~17 %^130-131，在流行期可高达 21.4 %¹³²。

(1) 我国上海市一项针对 3~15 岁儿童 2011 年至 2015 年咽部 GAS 带菌率的调查显示为 7.6 %¹³³；

(2) 我国新疆一项针对 9~12 岁儿童咽部 GAS 带菌率检查显示为 8.7 %~12.6 %¹³²。

(3) GAS 携带者无症状且几乎不产生免疫反应，传播的概率很低。

GAS 感染中最常见的为急性咽扁桃体炎，该病是门急诊儿童和青少年咽痛的主要就诊原因之一。主要发生于 5-15 岁的儿童，也可见于成人，但比较少见，在 20 岁以上的的人群中发病率较低。在咽炎患者中，约 15-30 % 的儿童病例和 5-10 % 的成人病例是由急性 GAS 感染所致¹³⁴。

(1) 幼儿园儿童 GAS 咽炎的发生率高于学龄前儿童¹³⁵。Shaikh 等在所有年龄段出现咽炎的儿童中，GAS 合并患病率为 37 %，5 岁以下的儿童 GAS 患病率较低 24 %，在没有咽炎体征或症状的健康儿童中，GAS 携带率为 12 %¹³⁶。

(2) 美国监测报告显示儿童急性咽炎病例中有 15 %~30 % 由 GAS 引起^137-138。

(3) 冬春季是急性 GAS 咽/扁桃体炎的发病高峰，此时儿童急性咽/扁桃体炎中 35 %~40 % 是由 GAS 引起。

(4) 北京市一项对 0~14 岁儿童急性咽炎的病原学监测研究显示，2012 年至 2014 年儿童急性 GAS 咽炎 3 年发病率为 2685.1/10 万人年¹³⁹。

据报道，在欠发达国家 15 岁以下儿童 GAS 脓疱疮的病例数估计为 1.11 亿¹²⁰。历史上 GAS 曾是脓疱疮的主要病原，后来逐渐被金黄色葡萄球菌所取代。在我国北京地区，脓疱疮患者 GAS 检出率仅为 0.4 %~4.8 %，平均为 1.9 %¹⁴⁰。

(1) 该病的发病率受多种因素影响，如气候、卫生等，多发于 2~5 岁儿童。

(2) 在性别及种族上无差异。

(3) 脓疱疮具有高度的传染性，可通过直接接触感染，容易在儿童中流行。

该病在婴儿、幼儿和老年人中更常见，几乎均由 GAS 引起。

ANF 病例罕见，美国报告年发病率约为 0.4/10 万，欧洲约为 1/10 万。从患者年龄分布来看，ANF 多发生于 40~70 岁患者，儿童发病率较低，约为 0.08/10 万，但病死率可高达 20 %~30 %。

目前的研究表明，肺炎在儿童 GAS 侵袭性感染中的占比为7.8%~25.0%，病死率为5%~23%^141-142。

(1) 猩红热是由 GAS 引起的急性呼吸道传染病，以托幼儿童及学龄儿童为高发年龄段，冬春季为高发季节，男童相对多见。

(2) 20 世纪 50 年代后，猩红热发病率、重症发生率和致死率已显著降低，但其传播迅速、易引起暴发或流行，在我国被列入法定报告乙类传染病。过去数十年间全球多地报道猩红热有复燃态势。

(3) 2009 年越南报道猩红热发病率上升 40 %，报告发病率明显上升的国家还有韩国、新加坡、德国等^143-145。

(4) 2011 年香港发病率达到 24/10 万，较既往升高 9 倍¹⁴⁶。

(5) 我国内地猩红热 2011 年至 2019 年呈周期性上升趋势，最高为 5.85/10 万。对部分地区的监测结果显示，我国猩红热病原学是以 GASm12 和 m1 血清型为主的交替流行模式。2020 年至 2021 年因新型冠状病毒肺炎疫情采取严格防控措施，我国内地猩红热发病率大幅下降^147-148。

(6) 英国于 2014 年报道猩红热发病率上升，达到 1960 年以来的最高发病率，一些地区达到 49/10 万¹⁴⁹，基因组流行病学研究显示，此次复燃与一种新现的 m1 谱系（m1uk）有关，该谱系菌株 spea 外毒素表达水平显著升高¹⁵⁰。

(1) STSS 是一种与 GAS 感染相关的严重疾病，病死率高达 23 %~81 %¹⁵¹。

(2) STSS 可发生于任何年龄，有研究显示，其中位年龄为 5.8 岁（2.2~9.4 岁），大多数（83 %）患者年龄<10 岁，其中 2/3 的病例发生于冬春季，这与监测报告中指出的季节性趋势一致^152-153。

(3) 基于欧洲的人群监测数据发现，中毒性休克综合征的发病率约为 3 例/10 万人/年，无特定的感染高发年龄或人群¹⁵⁴。

9、风湿热和风湿性心脏病

(1) 在世界范围内，每年大约有 50 万新发病例，至少 1500 万人患有慢性 RHD¹²⁰。据报道，在 20 世纪 20 年代，ARF 是 5~20 岁人群的主要死因¹⁵⁵。

(2) 一项系统性综述报告 1967 年至 1996 年全球 ARF 平均发病率为 19/10 万，最高为印度，最低为欧美、东欧、亚洲、澳洲及中东地区¹⁵⁶。

(3) 我国 20 世纪 90 年代调查数据显示，ARF 年发病率为 20.05/10 万，发病率地区差异较大，南方高于北方，农村高于城市¹⁵⁷。

(4) 女性高于男性，原因尚不完全明确，可能与自身免疫易感相关。

(5) 最新研究显示，有 ARF 家族史者，患 ARF 的风险高出 5 倍¹⁵⁸。

近年来WHO 数据显示，尽管发达国家 APSGN 总体发病率呈下降趋势，但全球每年仍有大约 47 万新发病例，而这些病例 97 % 集中在发展中国家¹⁵⁹。APSGN 好发于 5~12 岁的男童，春秋季多见，可以散发，亦可以流行。

(1) APSGN 发病具有分明的地理区域，有研究表明，在热带地区，皮肤感染引起的肾小球肾炎占优势，而在温带地区咽炎更多¹⁶⁰。

(2) 不同地域年发病率有显著差异。据报道，发达国家和发展中国家的年发病率分别为 0.3/10 万~6.0/10 万和 24.3/10 万~28.5/10 万^120,159,161。

(3) 同一国家内部，不同地区、不同人群发病率亦有不同，中国大陆年发病率为 13.2/10 万，而中国香港为 2.6/10 万^159,161。

(4) 我国人口基数大，各地经济发展和医疗水平差异很大，APSGN 目前仍是常见的儿科肾脏疾病，容易由某些特定 emm 型菌株（所谓“致肾炎株”）引起暴发或流行，如 emm1、emm4、emm12、emm49、emm55、emm57、emm60、emm63 型。

PANDAS 是好发于儿童和青少年时期的神经精神障碍，目前发病率为 1 %。