卟啉病

根据酶的缺陷可分为 8 种类型（图 1、表 1）¹。

血红素的合成经过一系列酶促反应：甘氨酸与琥珀酰辅酶 A 在 5⁃氨基乙酰丙酸合成酶（aminolevulinic acid synthetase，ALAS）作用下合成 δ⁃ALA，经氨基乙酰丙酸（ALA）脱水酶催化形成 PBG。多数 PBG 在羟甲基胆素合成酶（hydroxymethylbilane synthase，HMBS）和尿卟啉原合成酶作用下合成尿卟啉原，再转化为粪卟啉原、原卟啉原 Ⅸ，形成原卟啉 Ⅸ，在亚铁螯合酶催化下与二价铁结合成血红素。

ALAS2 基因位于 X 染色体，编码血红素生物合成途径的初始酶，ALAS2 基因功能获得性突变引起 X 连锁原卟啉病（X-linked porphyria，XLPP），又称为 X⁃连锁红细胞生成性原卟啉病（X-linked erythropoietic protoporphyria，XLEPP），遗传方式为 X⁃连锁遗传。

ALA 脱水酶卟啉病（ALA dehydratase deficiency porphyria，ADP）

ALA 脱水酶（ALA dehydrase，ALAD）是血红素合成途径中的第 2 个酶，催化两分子 ALA 形成 PBG。由于 ALAD 的基因缺陷导致 ALAD 缺乏，ALA 升高，导致 ALA 脱水酶卟啉病，其为常染色体隐性遗传。

急性间歇性卟啉病（acute intermittent porphyria，AIP）

急性间歇性卟啉病是由于 HMBS 活性部分缺陷引起的急性神经内脏卟啉病，是最为常见和严重的急性卟啉病。肝脏内 HMBS 催化血红素生物合成的第 3 步，即 4 分子的卟胆原被依次压缩形成线性四吡咯羟甲基胆素（hydroxymethylbilane，HMB）。

AIP 是一种外显率很低的常染色体显性遗传病，AIP 外显率在普通人群中仅为 0.5%～1.0%，在 AIP 家族中估计为 22.9%²。

其症状的发生和严重程度受多种环境因素和其他因素的影响。

先天性红细胞生成性卟啉病（congenital erythropoietic prophyria，CEP）

在血红素生物合成途径中，尿卟啉原 Ⅲ 合成酶（uroporphyrinogen-Ⅲ synthase，UROS）催化 HMB 转化为环化四吡咯尿卟啉原 Ⅲ。UROS 基因突变导致酶活性降低，引起尿卟啉 Ⅰ 及粪卟啉 Ⅰ 积聚，为常染色体隐性遗传。

家族性/散发性皮肤卟啉病（porphyria cutanea tarda，PCT）

肝脏尿卟啉原脱羧酶（uroporphyrinogen decarboxylase，UROD）是血红素生物合成途径中的第 5 个酶，催化尿卟啉原发生脱羧反应生成粪卟啉原。肝脏 UROD 活性降低引起迟发性皮肤卟啉病，大量尿卟啉原和高度羧基化的卟啉在肝脏中蓄积，并出现在血浆和尿液中。

肝红细胞生成性卟啉病（hepatoerythropoietic porphyria，HEP）是家族型迟发性皮肤卟啉病（PCT）的纯合性或复合杂合性形式，由肝脏 UROD 活性显著降低所致，非常罕见。

遗传性粪卟啉病（hereditary coproporphyria，HCP）

线粒体酶粪卟啉原氧化酶（coproporphyrinogen oxidase，CPOX）是血红素生物合成途径的第 6 个酶，催化粪卟啉原 Ⅲ 氧化脱羧为原卟啉原 Ⅸ，CPOX 基因的杂合突变导致酶活性缺陷引起遗传性粪卟啉病。

变异型卟啉病（variant porphyria，VP）

由原卟啉原氧化酶（protoporphyrinogen oxidase，PPOX）基因杂合突变导致的常染色体显性遗传病。PPOX 基因编码血红素生物合成途径中的第 7 个酶，将原卟啉原 Ⅸ 氧化成原卟啉 Ⅸ。酶活性降低导致原卟啉原 Ⅸ 蓄积于肝细胞内。

红细胞生成性原卟啉病（erythropoietic protoporphyria，EPP）

亚铁螯合酶（ferrochelatase，FECH）在血红素形成的最终阶段将铁插入原卟啉 Ⅸ 环，FECH 酶缺乏导致红细胞生成性原卟啉病，为常染色体显性遗传³。

按卟啉生成的部位可分为红细胞生成性卟啉病和肝性卟啉病⁴。

红细胞生成性卟啉病包括红细胞生成性原卟啉病（EPP）、X 连锁原卟啉病（XLPP）和先天性红细胞生成性卟啉病（CEP），卟啉前体物质主要在骨髓幼红细胞产生。

肝性卟啉病包括急性肝卟啉病如急性间歇性卟啉病（AIP）、ALA 脱水酶卟啉病（ADP）、遗传性粪卟啉病（HCP）及变异型卟啉病（VP），以及慢性肝卟啉病如迟发性皮肤卟啉病（PCT）。

按发病缓急分为急性和非急性卟啉病，前者均发生在肝脏，又称为急性肝卟啉病（acute liver porphyria，AHP）。急性肝性卟啉病（AHP）是一种罕见的先天性血红素代谢缺陷性疾病，包括急性间歇性卟啉症（AIP）、遗传性粪卟啉病（HCP）、变异型卟啉病（VP）和 ALA 脱水酶卟啉病（ADP）。急性间歇性卟啉病（AIP）是急性肝性卟啉病（AHP）最常见且严重的临床类型。

根据临床表现有无皮肤症状和神经精神症，可分为皮肤光敏型、神经症状型及混合型卟啉病⁵，将皮肤光敏型和混合型一起称为皮肤卟啉病。

皮肤光敏型

皮肤光敏型包括 X 连锁原卟啉病（XLPP）、先天性红细胞生成性卟啉病（CEP）、迟发性皮肤卟啉病（PCT）、肝红细胞生成性卟啉病（HEP）和红细胞生成性原卟啉病（EPP），又称为慢性皮肤型卟啉病，其中以迟发性皮肤卟啉病（PCT）最常见。

神经症状型

神经症状型包括急性间歇性卟啉病（AIP）和 ALA 脱水酶卟啉病（ADP）。

混合型

可同时具有皮肤表现和神经精神症状，包括遗传性粪卟啉病（HCP）和变异型卟啉病（VP）。

按发病机制可分为遗传性和获得性卟啉病。其中，获得性卟啉病可由以下因素致病：

酒精滥用、雌激素、农药、透析或脂肪性肝病可继发轻中度卟啉增多；

一些药物，尤其是诱导肝细胞色素酶 P450 的药物，可诱导 ALAS1，造成卟啉增多⁴；

铅可抑制 ALAD，铅中毒可产生与 ALA 脱水酶卟啉病（ADP）相同的症状和生化异常。

骨髓增殖性疾病或骨髓增生异常综合征中具有 FECH 基因突变的细胞克隆扩增可引起获得性成年发病的红细胞生成性原卟啉病（EPP）。