抗肾小球基底膜病

文献评审 2024-11-11·最新修订 2025-02-07

汤晓菲审核专家
免疫科风湿科航天中心医院
李光韬审核专家
风湿科北京大学第一医院

03月24日更新要点

KDIGO 推荐治疗方案见表 1：

1、免疫抑制治疗：推荐“糖皮质激素+环磷酰胺”方案，并联合血浆置换治疗，除非患者已接受透析治疗；KDIGO 指南建议糖皮质激素应使用 6 个月左右，环磷酰胺应使用 2-3 个月。

2、血浆置换：每日按 40-50 mL/kg 5% 的白蛋白作为置换液，在肺泡出血和/或肾活检后的患者血浆置换结束时加入新鲜冰冻血浆。应持续至抗 GBM 抗体转阴。

基础知识

定义

抗肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）病，简称抗 GBM 病，是循环中的抗 GBM 抗体在组织中沉积所引起的少见且危及生命的自身免疫性疾病。肾、肺为主要受累器官，多表现为急进性肾小球肾炎和肺出血。如病变局限在肾脏，称为抗 GBM 肾炎；当肾、肺同时受累时，称为 Goodpasture 综合征（Goodpasture’s syndrome，GS）。

流行病学

发病率与患病率

本病较为罕见，人群发病率在（0.5~1）/100 万，约占急进型肾小球肾炎病例的 1%。美国住院患者中，抗 GBM 病的患病率为 10 例/100 万¹。

发病年龄呈双峰分布，发病的第一个高峰出现在 20-30 岁左右，主要累及男性，且易出现肺部受累；第二个高峰为 60-70 岁左右，主要累及女性²。中国人更好发于老年人³。

白种人多发，非洲人罕见，所有种族群体均有可能发病⁴。

吸烟者更易发生肺部受累⁵。

发病机制

抗 GBM 病是一种自身免疫性疾病，其主要发病机制是抗 GBM 抗体靶向攻击肾脏和肺基底膜 IV 型胶原中的自身抗原表位。

IV 型胶原是基底膜的主要成分之一，有 6 条亚基链，称为 α1~α6。抗 GBM 抗体的靶抗原位于肾、肺基底膜的 Ⅳ 型胶原 α3 链羧基端的非胶原区 1[α3（Ⅳ）NC1]。由于肾小球内皮细胞间存在裂孔，因此血液中的抗 GBM 抗体容易结合到肾小球基底膜上。感染⁶、烃类化合物暴露⁷、吸烟或其他环境因素可能会诱导构象变化，使抗原表位暴露并被抗体识别⁸。

T 细胞的作用

实验和临床研究表明，T 细胞在抗体应答中也发挥着关键作用^9-12。T 细胞不仅能促进 B 细胞活化和成熟，还能识别抗原决定簇并刺激 Th1 和 Th17 细胞（T 细胞表位）增殖。T 细胞表位由主要组织相容性复合体分子呈递，从而触发 T 细胞免疫反应¹³。

即使是单一的致肾炎 T 细胞表位也足以导致抗 GBM 病的临床疾病谱系¹⁴。

另一方面，B 细胞表位的肽段也可能诱导 T 细胞增殖¹⁵。

新月体的形成

抗 GBM 抗体会引发炎症、活性氧释放和补体激活，从而导致血管坏死和 GBM 断裂。血浆渗漏至肾小囊腔会触发壁层上皮细胞的活化和增殖，并导致细胞极性丧失¹⁶。这些变化与巨噬细胞和淋巴细胞浸润共同导致了细胞性新月体的形成（图 1）。

遗传因素

具有特定人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）类型的患者更容易受到疾病的影响，并可能有更差的预后。HLA-DR15 和 DRB1*03，DRB1*04 人群的患病率更高，DRB1*01 和 DRB1*07 的患病率更低^17-18。抗 GBM 病与 DRB1*1501 密切相关，与 DRB1*1502 等位基因的相关程度更少一些。遗传因素与环境因素共同起作用导致发病^19-22。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①抗 GBM 病的第一个发病高峰在 20~30 岁，男性多见，多表现为肺出血-肾炎综合征[Goodpasture 综合征]；第二个高峰在 60~70 岁，女性多见，多为肾脏局限型。②一般表现：常有乏力、体重下降等表现。贫血见于 98% 的患者。③肾损伤表现：大多数患者表现为急进性肾小球肾炎。尿检提示有不同程度镜下血尿，肉眼血尿少见。④肺部受累表现：肺部损伤见于 30% 的患

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