沙眼

沙眼患者是主要传染源^1-2。

主要通过“眼→手→ 眼”途径传播，可通过共用毛巾、洗澡用品或游泳池水污染等接触传播，节肢昆虫也是传播媒介。

该病具有家庭聚集性²，贫困人群和边远地区人群等社会经济地位及受教育程度低者是高危人群^1-2。在非洲、亚洲、澳大利亚和中东的贫困和（或）边远地区，沙眼仍在地区内传播。

1、贫困

沙眼发生于最贫穷的人群。贫困与失明互为因果³，沙眼可以使患者、家庭和社区连续几代都陷入绝望。

（1）在睡眠空间拥挤的家庭患活动性沙眼的风险较高^4-7；与活动性沙眼患者共用卧室会使个体的风险加倍⁸。

（2）在沙眼流行的社区，沙眼倒睫（trachomatous trichiasis，TT）患者可能比同龄、同性别的非 TT 个体更贫困，即使在控制视力障碍后，也更难从事经济生产活动⁴。

（3）在沙眼流行的国家，该病影响的是最贫穷、最边缘化、最远离服务（特别是水和卫生）的群体⁹。

（4）在地区和全球，沙眼也明显集中在最贫穷的国家^10-11。

2、年龄

在沙眼流行人群中，个体通常在出生后几个月内首次暴露于结膜 Ct¹²。

（1）Ct 感染和活动性沙眼最常见于儿童期；感染者越年幼，Ct 载量越高^12-17。

（2）在高度流行地区，观察到感染和活动性沙眼的频率在 2-5 岁达到高峰，之后随年龄增长而下降。

（3）倒睫、角膜混浊和视力障碍在成年前并不常见，而是随年龄增长而逐渐增多^13,18。

3、性别

（1）男童和女童的活动性沙眼患病率基本相等^19-20。

（2）汇总数据显示，女性患倒睫的风险是男性的 1.8 倍²¹，不过在某些情况下该比值比可以接近 4^19,22。

1、活动性沙眼儿童的活检和体内共聚焦显微镜研究表明，其特征为多种结膜炎性细胞浸润，包括巨噬细胞、T 细胞、中性粒细胞和树突状细胞^23-24。有序的淋巴滤泡散布于整个结膜基质，主要由 B 细胞组成，周围有一圈增殖的淋巴细胞（图 1）。

（1）发生临床炎症后，数日至数周内仍可检出感染²⁵。

（2）随后人体免疫应答控制感染，使其清除或减轻至检测不到的水平。但结膜仍有炎症，在检测不到感染之后仍可持续数周；在 4-15 岁的未治患儿中，感染可在 3-8 周后清除，而炎症的临床征象可持续 6-18 周²⁶。

（3）感染消退依赖的是 IFNγ 介导的细胞免疫应答。成人的感染和疾病发作时间往往较短，但无法量化儿童和成人暴露于再感染的相对频率²⁵。成年人受到的保护可能是获得性 T 细胞依赖性细胞免疫应答介导的，可预防或更快消退感染²⁷。

2、上皮细胞的体外感染研究发现了明显的固有免疫促炎反应，产生了多种细胞因子：IL-­6、IL-­8、生长调节癌基因­α（growth-regulated oncogene-α，GROα）和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte–macrophage colony-stimulating factor，GM­CSF）^28-29（图 2）。该结果与使用结膜表面拭子进行的结膜基因表达谱体内研究的结论一致^30-33。机体对 Ct 的初始固有免疫应答可能直接由感染上皮细胞驱动，通过其模式识别受体识别病原体，导致慢性炎症反应。该过程有时被称为 Ct 诱发瘢痕疾病发生机制的细胞模式³⁴。另一种假设是免疫学模式，认为炎症和组织损伤是通过对衣原体抗原（如 cHsp 60）的细胞免疫或迟发型超敏反应驱动。尽管在动物模型中已充分证实，但从人体研究中获得的直接证据有限^{80，94，106}。

1、成人结膜瘢痕的活检标本显示，结缔组织可能被广泛破坏，规则的基质结构丧失，被无序的胶原和其他成分取代³⁵。与对照相比，瘢痕组织的 CD45⁺炎性细胞也明显增多，其含量随临床炎症剧烈程度的变化而波动³⁶。特异性染色表明，自然杀伤细胞是瘢痕结膜中细胞浸润的主要成分，表明固有免疫应答可能在这种组织损伤中很重要³⁶。对瘢痕结膜行一组细胞因子和瘢痕疾病标志物的染色显示，上皮对结缔组织生长因子（connective tissue growth factor，CTGF）和抗菌肽 S100A7 的表达显著增加；此外，固有层的 IL­1β 表达增加³⁷。

2、剧烈的结膜炎症是与瘢痕形成相关的关键临床表现。横断面研究显示，剧烈炎症与一系列促炎因子的表达增加相关，如 S100A7、防御素（DEFB4A）、IL-1β、IL-17A、CCL18 和中性粒细胞趋化因子 CXCL5³²。这些通常在 Ct 感染消退后持续存在。值得注意的是，有些标记物（S100A7、IL-1β、IL-17A 和 CXCL5）在已形成结膜瘢痕和可见炎症的成人中也持续升高³⁸。

1）在这种慢性炎症环境下，随着多种白细胞的募集和活化，结膜组织反复受损，愈合过程中形成瘢痕组织。基质金属蛋白酶（Matrix metalloproteinases，MMPs）是一大类多样的蛋白酶，对健康和疾病状态下调节结缔组织至关重要。在沙眼流行人群中的研究发现，在有剧烈结膜炎症的儿童和已形成炎症瘢痕的成人中，MMP7、MMP9 和 MMP12 表达增加^30,32,38-39。一项队列研究对坦桑尼亚儿童每 3 个月评估一次、持续 4 年，发现进行性瘢痕与观察到临床炎症的随访时点比例增加密切相⁴⁰，也与促炎性趋化因子（CXCL5、CCL20、CXCL13 和 CCL18）、细胞因子（IL­23A、IL­19 和 IL­1B）、MMP12 和 S100A7 表达增加和 SPARCL1 表达减少密切相关³³。

2）几种纤维化生长因子（包括 CTGF、FGF、TGFβ1 和 PDGF）的表达增加也与活动性沙眼和瘢痕形成的临床炎症相关^32,38-39。这些因子具有促纤维化作用，很可能主要与基质成纤维细胞增加结缔组织成分的沉积有关。值得注意的是，与对照成纤维细胞相比，培养自沙眼瘢痕患者的结膜成纤维细胞具有明显的可收缩促纤维化表型，表明其行为发生了某些永久性改变（尚未表征）⁴¹。