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血尿

文献评审 2023-02-06·最新修订 2023-02-06

李纳琦审核专家
肾脏内科哈尔滨医科大学附属第一医院

基础知识

定义

正常人的尿液中不含有或仅含有极少量的红细胞。尿液中出现较多的红细胞称为血尿。根据血尿的严重程度，可分为无症状镜下血尿和肉眼血尿。

1、无症状镜下血尿是在收集方法恰当的新鲜尿液标本中，每个高倍镜视野下至少有 3 个红细胞¹。此时若出血量少，患者尿色正常。

2、当每升尿液中含有 1 ml 以上血液，尿色就会明显变红，称为肉眼血尿²，每个高倍镜视野下，红细胞数多为 50 个以上³。肉眼血尿的颜色因出血量多少和尿酸碱度的不同而有差异。

病因分类

98% 的血尿是由泌尿系统疾病引起，2% 的血尿由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。见表 1-3

泌尿系统疾病

1、肾小球疾病如急、慢性肾小球肾炎、lgA 肾病、遗传性肾炎和薄基底膜肾病；

2、各种间质性肾炎、尿路感染、泌尿系统结石、结核、肿瘤、多埏肾、管异常包括肾静脉受到挤压如胡桃夹现象（nutcracker phenomenon）、尿路憩室、息肉和先天性畸形等。

全身性疾病

1、感染性疾病

败血症、流行性出热、猩红热、钩端螺旋体病和丝虫病等；

2、血液病

白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫瘢、过敏性紫瘢和血友病等；

3、免疫和自身免疫性疾病

系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿关节炎、系统性硬化症等引起肾损害时；

4、血管疾病

亚急性感染性心内膜炎、急进性高血压、慢性心力衰竭、肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成等；

5、尿路邻近器官疾病

急、慢性前列腺炎，精囊炎，急性盆腔炎或脓，宫颈癌，输卵管炎，阴道炎，急性阑尾炎，直肠和结肠癌等；

6、化学物品或药品对尿路的损害

如磺胺药啋美辛、甘露醇、采铅、锅等重金属对肾小管的损害；环磷酰胺引起的出血性膀胱炎；抗凝剂如肝素过量也可出现血尿；

7、功能性血尿

平时运动量小的健康人，突然加大运动量可出现运动性血尿。

表 1根据肉眼血尿持续时间分类

非持续性或暂时性肉眼血尿

尿路感染（urinary tract infection，UTI）

运动相关

持续性肉眼血尿

恶性

-膀胱癌
-肾癌
-前列腺癌
-上尿路尿路上皮癌

良性：
-良性前列腺增生
-结石
-感染，如尿道炎或前列腺炎
-创伤
-尿道狭窄
-炎症，如肾小球肾炎或 IgA 肾病

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表 2根据血尿肾脏来源分类

来源	原因	疾病
创伤		肾损伤（挫伤、血肿、裂伤、破裂）
肾小球性
肾小球肾炎		IgA 肾病膜增生性/或系膜增生性肾病综合征链球菌感染后（其他感染后肾炎）快速进展性/肾病性
家族性		阿尔伯特综合征法布瑞氏症甲髌综合征薄基膜病
全身/自身免疫		古德帕斯彻氏病系统性红斑狼疮
血管炎		过敏性紫癜结节性动脉外膜炎韦格纳肉芽肿病
非肾小球性
家族性		多囊肾病髓质海绵肾
感染性		肾盂肾炎结核病/血吸虫病
肿瘤		肾母细胞瘤（儿科）泌尿生殖系统（肾癌）

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表 3血尿的非肾脏原因分类

来源	原因	疾病
肾后性	创伤	尿道损伤膀胱损伤尿道损伤前列腺损伤
	梗阻	肾结石良性前列腺增生后尿道瓣膜症/狭窄反流性肾病异物/Foley 导管
	感染性	膀胱炎前列腺炎附睾炎尿道炎
血液学	凝血障碍	遗传性或获得性镰状细胞血红蛋白病
血管性	血管	动静脉畸形肾动脉（栓子、血栓、梗塞、夹层、动脉瘤、恶性高血压）肾静脉血栓形成腹主动脉瘤输尿管动脉瘘

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根据血尿与排尿的关系分类

1、全程血尿指排尿的全过程都是血尿。

2、初始血尿指排尿开始时为血尿，以后尿血色逐渐变淡或消失。

3、终末血尿指排尿终末时才出现血尿。

流行病学

1、在随机筛查中，高达 18% 的正常人有某种形式的血尿⁴^5-6。在无症状患者中镜下血尿的患病率因年龄而异，在 2%-21% 之间⁴^7-11

2、据报告，镜下血尿的患病率差异很大，从筛查时的一小部分患者到一些泌尿科诊所 40% 以上的患者，这可能是由于对患者及其体征和症状的转诊偏倚^12-14。

3、美国泌尿外科协会（American Urological Association，AUA）指南指出，患病率为 2.1-31.4%¹⁴。

4、根据全球癌症发病率数据登记 GLOBOCAN，在世界范围内，男性肾癌年发病率估计为每 10 万人 6.0 例，女性为每 10 万人 3.1 例，男性膀胱癌年发病率估计为每 10 万人 9.0 例，女性为每 10 万人 2.2 例¹⁵，2020 年的一项荟萃分析也发现了这一结果¹⁶。

5、在一项涉及 3556 名可见或镜下血尿成人患者（59% 为男性，平均年龄 65.7 岁）的前瞻性观察性研究 DETECT1 中，该队列中 10% 患有癌症，主要是膀胱癌（占所有评估患者的 8.0%）；癌症在可见血尿患者中更为常见¹⁷。肾实质癌占 1.0%，上尿路移行细胞癌占 0.7%，前列腺癌占 0.3%。

诊断

诊断要点：1、初始评估：①病史采集：包括现病史（明确肉眼血尿起始时间、持续时间、是否伴血凝块；排查月经干扰、加重缓解因素及腰痛、排尿困难、发热等伴随症状）；既往史（近期创伤、手术、感染、用药、放疗等）；个人/家族史（吸烟、职业暴露、家族肾病史如多囊肾、Alport综合征等）。②体格检查：包括一般检查（生命体征、听力粗测、皮肤黏膜、心肺听诊、腹部触诊、关节及下肢有无水肿）和专科检查（可触及的肿块、前

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参考文献

文献评审日期：2023-02-06

1. DAVIS R，JONES J S，BAROCAS D A，et al. Diagnosis，evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria （AMH） in adults：AUA guideline［J］. J Urol，2012，188（6 Suppl）：2473-2481. DOI：10.1016/j.juro.2012.09.078.

2. 万学红，陈红 . 临床诊断学［M］. 3 版 . 北京：人民卫生出版社，2015.

3. PETERSON L M，REED H S. Hematuria［J］. Primary Care，2019，46（2）：265-273. DOI：10.1016/j.pop.2019.02.008.

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