子宫颈上皮内病变

子宫颈高级别上皮内病变是子宫颈癌的前驱病变，包括子宫颈高级别鳞状上皮内病变（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）和原位腺癌（adenocarcinomain situ，AIS）¹。子宫颈低级别鳞状上皮内病变（low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）多为人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）一过性感染引起临床及病理形态学改变的一种鳞状上皮内病变，有较高的逆转率，合并或进展到浸润癌的风险极低²。

子宫颈鳞状上皮内病变

近 20 年来，关于子宫颈鳞状上皮内病变的分类几经演变，见表 1。目前参照《第 5 版 WHO 女性生殖器官肿瘤分类（2020）》³。

低级别鳞状上皮内病变（LSIL）：包括子宫颈上皮内瘤变 1 级（cervical intraepithelial neoplasia，CINⅠ）。

高级别鳞状上皮内病变（HSIL）：包括子宫颈上皮内瘤变 2 级或 3 级（CINⅡ，CINⅢ）。

原位腺癌

原位腺癌（AIS）也称为高级别子宫颈腺上皮内病变（high grade cervical glandular intraepithelial neoplasia，HG-CGIN），是子宫颈腺癌的前驱病变。如果 AIS 不进行治疗，进展为浸润性腺癌的风险较高。AIS 的病灶通常邻近转化区，约 1/3 的病灶隐匿于子宫颈管内，尤甚者可深达 30 mm；部分患者病灶呈跳跃性、多灶性。WHO 妇科肿瘤分类将子宫颈 AIS 按 HPV 相关性分为两类：

HPV 相关性 AIS：包括普通型、肠型、复层产生黏液的上皮内病变等，具体分型可不再细分。

非 HPV 相关性 AIS：主要是胃型原位腺癌，罕见且诊断较为困难³。

随着子宫颈癌、子宫颈病变的规范筛查与诊治，以及 HPV 疫苗预防接种的宣教和启动，子宫颈鳞状细胞癌在子宫颈恶性肿瘤所占比例呈下降趋势，而子宫颈腺病变包括 AIS 的发病比率逐渐增加。

宫颈上皮细胞 HPV 感染的经典显微镜描述是“挖空细胞”，该术语指细胞内出现核周“空晕”，以及显示有丝分裂证据的增大和不规则的细胞核。根据异型细胞在宫颈上皮的比例可分为三级（见图 1）：

Ⅰ级，异型细胞局限于上皮的下 1/3；

Ⅱ级，异型细胞累及上皮层的下 1/3 至 2/3；

Ⅲ级，增生的异型细胞超过全层的 2/3，包含原位癌。

LSIL 组织学表现

LSIL 组织学表现为病变区域上皮的上 2/3 层为分化成熟的上皮成分，其间常可见由 HPV 感染所导致的挖空细胞，表现为细胞核增大，核周出现空晕。

大部分 LSIL/CINⅠ 对 p16 呈现阴性或是点状及小灶状阳性表达，约 1/3 的 LSIL/CINⅠ 可以呈现 p16 的阳性，但这并不代表其为 HSIL。

组织学诊断的 LSIL 有较高的逆转率，进展为 CIN 2+者与 HR-HPV 持续感染相关，也说明对 LSIL 可以随访观察，但需要更精细化的管理^30-31。

HSIL 组织学表现

研究证明，p16 弥漫连续的细胞核和（或）细胞质阳性和 Ki-67 弥漫的细胞核阳性更支持 HSIL 的诊断，同时 p16 在 CIN Ⅱ中的表达差异有着不同的临床意义：

p16 阴性 CIN Ⅱ的临床特征同 CIN Ⅰ相似，而 p16 阳性 CIN Ⅱ的临床特征同 CIN Ⅲ相似³²。

p16 免疫组化染色检测提高了 CIN 诊断准确性^33-34；但 p16 检测存在过度使用与诊断的问题，不推荐 p16 检测用于形态诊断明确的 CINⅠ 和 CINⅢ，并不因 p16 表达不同而改变其管理方式³⁵。

AIS 组织学表现

病理学表现为子宫颈黏膜柱状上皮及子宫颈内膜腺体被覆上皮细胞具有恶性细胞特征，但腺体结构保存，病变局限于原有的小叶结构内。免疫组化染色病变腺体 p16 阳性，雌激素表达受体（estrogen receptor，ER）和孕激素表达受体（progesterone receptor，PR）表达降低或完全缺失，Ki-67 指数增高。

免疫组化可辅助诊断子宫颈 AIS，包括 p16 一致强阳性表达、ki-67 呈高表达状态等。子宫颈 AIS 易与输卵管子宫内膜化生混淆，p16 斑驳+/-和 Vimentin、ER、PR 阳性提示病变为良性化生性病变³⁶。