青光眼（儿童）

中央角膜厚度（central cornealthickness，CCT）是青光眼损害发展的重要预测因子。大量研究表明儿童 CCT 与眼压呈正相关¹，并存在定量关系。CCT 每增加 100 μm，眼压相应增加 0.32-3.50 mmHg。临床上儿童眼压评估需同时考虑测量方法和 CCT 的影响^1-15。

多项研究显示，儿童的平均 CCT 为 553.69 μm。儿童 CCT 测量结果的差异可归因于一系列不同的外在和内在因素。儿童 CCT 与年龄的关系也存在争议，大部分研究中认为儿童 CCT 与年龄无相关性，且儿童的角膜在 3 岁时达到成人的厚度^12,16。

目前关于儿童角膜生物力学特性及其与眼压关系报道不多且尚无定论。

在正常儿童中角膜滞后量（corneal hysteresis，CH）平均值为 12.5 mmHg，与成人相似，而在先天性青光眼患儿中 CH 平均为 6.3 mmHg，明显低于正常儿童¹⁷。也有研究者提出儿童 CH 和角膜阻力因（corneal resistant factor，CRF）值略高于成人¹⁸。

既往一些关于儿童角膜生物力学的研究认为，CH 和 CRF 与年龄无关¹⁹，但与眼压显著相关；另有研究表明，年龄越大，眼反应分析仪（ocular response analyzer，ORA）生物力学参数值越低，且男性比女性更明显²⁰。

年龄与性别

儿童与成人最大不同就是其眼球处在生长发育中，眼压是眼球发育的重要特征²¹。有研究观察到出生后眼压值迅速升高，男性 4 岁后眼压值稳定，而女性则 9 岁时眼压值才稳定²²。多项研究显示，儿童眼压大约 12 岁时达到成人眼压水平^7,23-24。部分儿童高眼压症多发生于 10 岁左右，长期随访并无视神经损害迹象且青春期后眼压趋于正常，这一现象可能与儿童的交感神经功能先于副交感神经成熟，植物神经系统功能不稳定有关²⁵。

儿童眼压与年龄及性别的相关性始终存在争议。部分研究认为眼压与年龄呈正相关^13,23,26，也有研究未发现其相关性^16,27。大部分研究显示，眼压与性别无关^13,16,27，也有少数研究表明，女性儿童的眼压明显高于男性^26,28。

地域

国家和种族

有很多研究显示了不同国家和种族的儿童眼压值正常范围，这些研究结果的差异支持了不同地域和种族之间存在眼结构差异的假设^{13,16,23,27,29-31}。

不同地区

国内研究显示，即使都采用同一种测量方法[非接触式眼压计（noncontact tonometer，NCT）]，不同地区儿童的眼压值也表现出一定差异^24,26,28，这些差异在一定程度上可能由于所研究的年龄组不同导致，也可能与不同地区儿童 CCT 不同有关。

儿童眼压和屈光状态之间的可能关系一直存在争议。

儿童近视眼的眼压可能高于非近视眼^32-34，近视者较高的眼压水平可能是其罹患青光眼风险高的原因之一。然而，眼压是否参与儿童近视眼发育异常的机制尚无明确定论。与正常人相比，原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）患者的近视程度更高，CCT 更薄，眼轴更长，而近视在 POAG 中很常见³⁵。不少研究者得出不同结论，Urban 等³⁶研究表明近视眼与高度近视眼之间的眼压差异无统计学意义；Li 等^24,37发现近视进展与眼压呈负相关，而近视眼的相对低眼压可能意味着巩膜顺应性更好。

眼前段参数与儿童眼压的关系存在争议，眼压可能与相关的眼部参数有关，但其作为致病因素的作用尚不清楚。

儿童眼压与肥胖的关系

儿童眼压与肥胖的关系并未得到完全证实，当体质量指数（bodymass index，BMI）≥30 kg/m²时眼压测量值偏高、眼压差增加，提示肥胖是眼压升高的危险因素³⁸，有研究发现 BMI 与眼压之间无相关性。²⁸

高眼压与平均动脉压关系

平均动脉压每增加 10 mmHg，眼压增加约 0.4 mmHg，该研究中还发现阅读年龄较早的孩子眼压较高²⁴；Yang 等³²研究中也显示儿童较高的眼压与较高的血压及脑脊液压力相关。

药物对测量值的影响

全身麻醉时测量眼压需要考虑药物对测量值的影响及测量时机。研究显示，七氟醚和异丙酚与瑞芬太尼合用可显著降低儿童的眼压³⁹；而咪达唑仑对眼压无显著影响，可考虑用于镇静。个体眼压水平在麻醉期间随时间而变化，全身麻醉中血液动力学急剧变化也会对眼压产生影响⁴⁰。

原发性先天性青光眼

PCG 的发病机制尚不清楚，但是临床上所见的发育不全的房角外观被认为是颅神经嵴细胞来源的组织发育成熟受阻所致。房角发育不良由出生前和/或出生后小梁网发育不全引起，房水流出的减少引起显著的眼压升高。

PCG 通常以常染色体隐性遗传的方式遗传，10%~40% 的病例有家族史，并且在近亲结婚人群中更为常见。有很强的单基因效应，CYP1B1 基因的突变最常见，并表现出变异表达。大多数为外显率可变的隐性遗传，或为偶发性。相应的染色体异常位于染色体 1p36 和 2q212。

青少年开角型青光眼

JOAG 与肌纤蛋白（myofibrillar protein，MYOC）基因相关，该基因是小梁网糖皮质激素反应受体。尽管人们对其作用方式知之甚少，但可能是其影响了小梁网流出通道。CYP1B1 基因突变主要与 PCG 相关，该突变也被假设为 JOAG 中 MYOC 基因的修饰因子⁴¹。

继发性儿童青光眼存在多种发病机制，可能从出生时就存在，也可能是后天获得的。获得性病因可能与既往眼部手术、全身情况或眼外伤有关。

合并非获得性眼部异常相关青光眼

患有这类疾病的儿童通常有全身性疾病，需要进行儿科系统性检查。包括阿克森费尔德-里格尔（Axenfeld-Rieger）异常、Peters anomaly 和无虹膜（图 1）。

阿克森费尔德-里格尔异常

据报道，50% 的阿克森费尔德-里格尔（Axenfeld-Rieger）异常患者和高达 70% 的 Axenfeld-Rieger 综合征患者都会发生青光眼⁴²，因此需要终生监测。

Axenfeld-Rieger 异常的基因表达多种多样，但外显率高⁴³。PITX2 和 FOXC1 基因变异约占 Axenfeld-Rieger 异常病例的 40%⁴⁴，前者的突变更可能合并全身特征，而后者的突变则具有更高的青光眼风险，并且更可能与 PCG 相似^45-46。

彼得斯异常

彼得斯异常（Peters anomaly）是一种罕见的眼前节发育不良。该病通常是一种孤立性眼部疾病，但可以是常染色体显性遗传或隐性遗传，在患者中发现了 PAX6、PITXFOXCCYP1B1 和 FOXE3 的基因突变⁴⁷。已经确定了几种合并 Peters anomaly 性青光眼的发病机制，包括小梁网发育不良、Schlemm 管畸形和/或周边前粘连的形成。穿透性角膜移植术后或长期局部应用糖皮质激素激素后也可能发生继发性青光眼。

无虹膜

无虹膜由 PAX6 基因突变或缺失所致。如果没有家族史，则可能是基因缺失所致，也可能导致 Wilms 肿瘤基因缺失，在这种情况下，需要每月进行 3 次肾脏超声检查，直到排除该基因缺失。如果证实是 Wilms 肿瘤基因缺失，则必须继续对 Wilms 肿瘤进行监测。虽然开角型青光眼和闭角型青光眼均可出现，但是前者更常见，并且被认为是房角引流通路发育不良所导致。当虹膜逐渐迁移到小梁网导致渐进性的房角关闭时，可能会发生房角关闭性青光眼⁴⁸。

合并非获得性全身性疾病或综合征相关青光眼

识别合并非获得性眼部异常的青光眼患儿尤为重要，这类患儿通常合并全身疾病，并且具有显著的遗传表型变异性。除了对家庭成员进行筛查和适当的遗传咨询外，详细的家族史和既往病史也是必不可少的。

斯德奇-韦伯综合征

斯德奇-韦伯综合征（Sturge-Weber syndrome，SWS）或脑-三叉神经血管瘤病是一种罕见的先天性神经皮肤疾病，青光眼是 SWS 主要威胁视力的并发症，发生在约 30%-70% 的患者中^49-50。Weiss 在 20 世纪 70 年代首次提出斯德奇-韦伯综合征中青光眼的双重发病机制，反映了青光眼的双峰表现⁵¹。在早发性青光眼中，先天性房角异常可能起主导作用，而晚发性青光眼可能因上巩膜静脉压升高和睫状突分泌亢进而加重。

1 型神经纤维瘤病

青光眼的发病机制包括小梁网发育畸形、神经纤维瘤浸润房角和神经纤维瘤浸润睫状体继发房角关闭⁵²。所有 1 型神经纤维瘤病（Neurofibromatosis type 1，NF1）患者都应定期筛查青光眼，尤其是伴有葡萄膜外翻体征的患者。

获得性疾病相关青光眼

与后天获得性青光眼相关的主要疾病包括葡萄膜炎性青光眼、激素性高眼压和青光眼、外伤、肿瘤和早产儿视网膜病变。

葡萄膜炎性青光眼

幼年型特发性关节炎（Juvenile idiopathic arthritis，JIA）相关性葡萄膜炎是儿童最常见的葡萄膜炎（41%-67%）⁵³。该人群青光眼的发病机制包括开角型和闭角型。

开角型最常见于炎性物质/蛋白质/化学介质引起的小梁网损伤/阻塞、小梁细胞功能障碍、血管通透性改变和糖皮质激素反应。

闭角型与虹膜后粘连和随后的虹膜膨隆、周边前粘连、瞳孔上方纤维蛋白膜和睫状体前旋有关。

激素性高眼压和青光眼

发病机制包括⁵⁴：

房水外流阻力增加；

小梁网微观结构的改变；

细胞外基质物质在小梁网中的沉积增加；

小梁网物质降解的减少。

外伤

眼外伤继发的高眼压（>21 mmHg）可在眼部钝挫伤或穿通伤后急性或慢性发病。此类青光眼发病有两个高峰，分别在受伤 1 年内和 10 年后。发病机制包括：葡萄膜炎、前房积血、再次出血、镰状细胞病、房角后退、血影细胞性青光眼、晶状体脱位、上皮/基质向下生长。

肿瘤

这些患者眼内压升高的机制包括虹膜新生血管形成、虹膜-晶状体隔膜前移继发房角关闭和肿瘤播散至小梁网⁵⁵。

早产儿视网膜病变

早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）诱发青光眼的原因是多因素的，但主要是早产儿视网膜病变眼瘢痕化继发房角关闭所致⁵⁶。其它机制包括玻璃体视网膜手术后继发性青光眼、新生血管性青光眼或房角发育阻滞。治疗或未治疗的 4 期或 5 期早产儿视网膜病变患者可能在数年后出现青光眼。阈值病变型早产儿视网膜病变激光治疗后也可出现眼内压升高⁵⁷。

儿童白内障手术后青光眼

白内障手术后继发性青光眼 [（Glaucoma following cataract surgery，GFCS）以前称作无晶状体和/或人工晶状体性青光眼]。关于初次人工晶状体（intraocular lens，IOL）植入术的保护性作用，以及小角膜和永存性胚胎血管（persistent fetal vasculature，PFV）等基线特征所增加的的风险，不同研究间的变异性很大^58-61。

白内障手术后继发性青光眼发生的机制仍在确定中，但小梁网阻塞的机制包括术后炎症和机械因素导致虹膜前移、Schlemm 管直径减小，以及前房角狭窄导致的病理生理学改变⁶²。绝大多数病例为晚期开角型青光眼^63-64，现代手术技术则大大降低了闭角型青光眼的发生率⁶⁵。

儿童青光眼的发病率在不同人群和青光眼亚型之间存在差异。据报道，在发达国家约每 1.7 万名至 4.3 万名活产儿中就有 1 例儿童青光眼（所有类型）^67-70。

2021 年巴西研究发现，44% 的患者患有原发性青光眼（PCG 和 JOAG），42% 的患者存在继发原因，只有 13% 的患者被认为是可疑青光眼。这些结果与埃及的一项类似研究相一致⁷¹。这些研究强调了不同地理种群之间儿童青光眼患病率的差异。

美国研究显示，最常见的类型是继发性或获得性儿童青光眼⁷²。可疑青光眼为最常见的儿童青光眼类型（46%），其次是青光眼合并后天获得性眼部异常（20%；外伤最常见）、JOAG（16%）、青光眼合并全身疾病或综合征（11%）、PCG（3%）和青光眼合并非获得性眼部疾病（3%）。69% 的所有类型青光眼患者都是双眼受累⁷²。

原发性先天性青光眼

PCG 在世界范围内的发病率受地理和血缘关系的影响。在澳大利亚东南部约每三万人中就有 1 例 PCG ⁶⁸。在欧洲白人中，约 12000～18000 个新生儿中就有 1 例先天性青光眼。如果父母之间有血缘关系，此发生率可升高 5～10 倍。严重的视力残疾常见。PCG 在男性中更常见（65％），70％的患者为双侧患病。孤立性小梁发育不全是 PCG 最常见的形式。

青少年开角型青光眼

JOAG 是一种相对罕见的儿童青光眼，通常在 4 岁以后发病，最大发病年龄可达 35 岁⁷³。JOAG 占青光眼病例的 0.2%，随着年龄的增长，其患病率逐渐增加，最终占成人 POAG 病例的 3%~4%⁷⁴。

合并非获得性眼部异常相关青光眼

Axenfeld-Rieger 异常是一种孤立的眼部常染色体显性遗传疾病，约每 20 万人中有 1 人受累。

约每 6.4 万人至 10 万人之间就可出现 1 例无虹膜，无虹膜可以通过常染色体显性遗传，也可以散发性发病⁷⁵。50%~57% 的无虹膜患者可出现青光眼，通常在儿童期或青春期发病^44,76。

合并非获得性全身性疾病或综合征相关青光眼

斯德奇-韦伯综合征（Sturge-Weber syndrome，SWS）或脑-三叉神经血管瘤病约每 5 万活产儿中就有 1 例散发⁷⁷。

NF1 全世界约每 2600~3000 人中就有 1 人出现 NF1 ^78-80。儿童青光眼合并 NF1 的发病率和患病率尚不清楚，而且非常罕见。

儿童白内障手术后青光眼

继发性青光眼是小婴儿白内障手术后常见的严重并发症。如果在 9 月龄前进行白内障手术，发生率可高达 50％。继发性青光眼的发生率差异很大，文献报道的范围在 2% 到 59% 之间^81-83。较小的手术年龄是公认的发生继发性青光眼的预测因素，在 9 月龄前接受过手术的患儿发生继发性青光眼的可能性高达 7.2 倍⁸³。