肾性高血压

肾实质性高血压是继发性高血压的最常见原因，由肾实质病变影响肾脏血压调控功能所致，导致血压升高并持续存在。可根据以下方式分类：

1、按主要累及部位分

(1) 肾小球疾病（如急、慢性肾小球肾炎等）。

(2) 肾小管-间质疾病（如肾盂肾炎、间质性肾病等）。

(3) 肾小血管疾病（如血管炎等）。

2、按病因分

(1) 原发性肾实质疾病（如原发性 IgA 肾病）。

(2) 继发性肾实质疾病（如糖尿病肾病、狼疮肾炎）。

(3) 先天性/遗传性肾实质疾病（如多囊肾病）。

肾血管性高血压是常见的继发性高血压之一，由肾动脉狭窄导致的肾动脉血流灌注不足，从而引起体循环血压升高。

肾实质性高血压常见于各种类型的急性或慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾小管间质性肾病、返流性肾病以及多囊肾等遗传性疾病。

肾血管性高血压的病因主要分为：

1、动脉粥样硬化性：最常见，多见于老年患者，常伴多种心血管危险因素（如高脂血症、糖尿病），以动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄为主。

2、非动脉粥样硬化性：包括纤维肌发育不良、肾动脉栓塞、肾动脉瘤、肾动静脉瘘、腹主动脉夹层、肾（外）肿瘤压迫、先天性肾动脉发育异常等少见原因。肾静脉受压，比如胡桃夹综合征，是否会导致肾血管性高血压，目前尚有争议。一般认为早期主要表现为血尿、蛋白尿，后期可能影响肾功能，导致血压升高。

肾实质性高血压的发病机制因肾病类型、急慢性状态而异。

1、血压升高的机制

主要涉及以下因素的协同作用：

(1) 水钠潴留：肾脏水钠排泄功能受损，导致体液容量增加。

(2) 交感神经系统过度激活：增强血管收缩和心输出量。

(3) 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin angiotensin aldosterone system，RAAS）过度活化：促进血管收缩和水钠潴留。

(4) 血管僵硬度增加：加重全身血管阻力。

2、导致肾脏损伤的机制

(1) 若血压控制不佳，肾实质性高血压将显著加速肾实质疾病进展，形成恶性循环¹。尤其对慢性肾小球疾病的影响显著，主要表现为：

1) 加速肾小球损伤：高血压促进残存肾小球硬化，加速肾功能恶化。

2) 肾小动脉病变：长期高血压导致肾小动脉硬化，包括入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉肌内膜增厚，管壁增厚、管腔狭窄。

3) 继发性肾实质缺血：血管病变引起肾小球缺血性皱缩至硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。

(2) 对于尿蛋白水平较高的肾小球疾病，高血压的肾损害作用尤为显著，因蛋白尿与高血压的协同作用加剧肾组织损伤。

肾血管性高血压主要是因缺血诱导的肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活。

年龄增长是肾性高血压的重要危险因素。40 岁后肾小球滤过率（Glomerular filtration rate，GFR）每年下降约 1％。老年人因肾功能减退对水盐调节能力下降，多数还存在动脉粥样硬化，甚或肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS），导致血压升高。此外，老年人常合并多种慢性疾病，日常服用药物较多，药物导致肾损害的风险也显著增加，间接引起血压升高。

氯化钠的摄入量与血压密切相关。在盐敏感性高血压患者，氯化钠摄入增加导致血容量扩张、血压升高，但相同剂量的枸橼酸钠或氯化铵不引起血压升高。有研究发现将钠盐（氯化钠）的摄入量从 10ｇ/ｄ减至 5～6ｇ/ｄ，并维持 4 周以上，可使高血压患者的收缩压下降 5ｍｍHg，舒张压下降 3ｍｍHg，血压正常者收缩压下降 2ｍｍHg，舒张压下降 1ｍｍHg²。虽然血压正常者减少盐摄入对血压的影响较小，如长期控制盐的摄入对心血管仍有显著的保护作用²。

特别是腹型肥胖，是肾性高血压的重要危险因素。与健康人群相比，肥胖患者需要代偿性维持较高的血压和 GFR 才能抵消肥胖所导致的肾小管重吸收水钠增加，保持水钠平衡。非手术性减重干预随访 7 个月可以显著降低慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）肥胖患者蛋白尿和收缩压，延缓 GFR 下降³。体重平均下降 5.1 kg 可使肥胖者收缩压和舒张压分别下降 4.4 和 3.6ｍｍHg⁴。体质指数（Body mass index，BMI）维持在 22.5～25 kg/m²死亡率最低⁵。

进展期 CKD 患者常存在不同程度的低血钙、高血磷以及维生素 D 缺乏，这些因素持续刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），导致高 PTH 症或继发性甲状旁腺功能亢进。PTH 影响血压可能与激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin angiotensin aldosterone system，RAAS）、诱导内皮素合成增加⁶、激活交感神经系统、动脉僵硬度增加、血管顺应性下降⁷有关。此外，人体 40％～45％的钠存在于骨骼中，PTH 促进溶骨过程中钙与钠同时释放入血，导致水钠潴留，升高血压。

CKD 患者睡眠障碍主要表现为失眠、日间嗜睡、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍和睡眠呼吸暂停综合征。失眠是 CKD 患者最常见的睡眠障碍类型，非透析 CKD 患者失眠患病率达 50％，维持性血液透析患者达 80％，而普通人群中失眠患病率仅为 36.2％⁸。睡眠障碍可引起中枢神经功能紊乱和交感神经兴奋，从而导致高血压。睡眠呼吸暂停综合征可引起患者夜间缺氧，引起交感神经兴奋，导致血压升高。

药物可以导致高血压，即药物诱导的高血压（Drug induced hypertension，DIH），并且可以影响对降压药物的反应性，是难治性高血压的重要原因之一⁹。常见引起血压增高的药物包括重组人红细胞生成素、糖皮质激素、免疫抑制剂（如环孢素 A、他克莫司）、非甾体抗炎药、抗抑郁药和口服避孕药等。很多药物导致血压增高的作用机制尚不明确，同一类药物导致血压增高的程度也不相同。

流行病学资料显示，70％～90％的肾移植受者合并高血压或需服用降压药物治疗¹⁰。高血压是肾脏移植受者最常见的并发症。绝大多数肾移植受者移植前已患高血压，成功的肾移植有助于高血压的缓解。肾移植受者的高血压与免疫抑制剂和糖皮质激素有关。此外，移植肾动脉狭窄、移植物延迟复功、急性排斥反应、慢性移植物失功、原有肾脏疾病复发及移植物新生肾病均可以导致肾移植受者术后高血压。

1、肾实质性高血压是最常见的继发性高血压，占成人高血压的 5％，占儿童高血压的 60％以上。

2、我国 CKD 患病率达 10.8％¹¹。在 CKD 患者中，高血压患病率高达 58.0％～86.2％^12-13。我国非透析 CKD 患者高血压患病率为 67.3％¹⁴。随着肾功能下降，高血压的患病率逐渐升高（表 1）¹⁴。

肾血管性高血压患者占高血压人群的 3%~5%。在我国，动脉粥样硬化是导致肾动脉狭窄的主要原因，约占 82%，大动脉炎约占 12%，纤维肌发育不良及其他约占 6%。