痛经

指不伴有明确的盆腔疾病（即在没有盆腔疾病的情况下发生）的经期疼痛。它通常发生在月经初潮后的前几年，影响多达 50% 的青春期后的女性^2-3。随着年龄增长和生育有些人痛经会减弱或消失。

指因存在盆腔器质性疾病导致的痛经。按其疼痛规律，进行原因分类，他们包括：

1、典型周期性痛经：处女膜闭锁、阴道横隔、宫颈狭窄、子宫异常（先天畸形、双角子宫）、子宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫平滑肌瘤、子宫瘢痕憩室、子宫腺肌病、盆腔淤血综合征、子宫内膜异位症、放置了宫内节育器（intrauterine device，IUD）等。

2、不典型的周期性痛经：子宫内膜异位症、子宫腺肌病、残留卵巢综合征、慢性功能性囊肿、慢性盆腔炎等。其中子宫内膜异位症是子宫内膜腺体和间质出现在子宫腔被覆内膜及子宫体肌层以外、累及多器官的一种妇科常见良性疾病⁴，根据病变部位分为卵巢型子宫内膜异位症（ovarian endometriosis，OE）、腹膜型子宫内膜异位症（peritoneal endometriosis，PE）、深部浸润型子宫内膜异位症（deep-infiltrating endometriosis，DIE）和特殊部位子宫内膜异位症等类型⁵。

1、局部因素

研究发现原发性痛经发作时有子宫收缩的异常，而造成收缩异常的原因有局部前列腺素、白三烯类物质、血管加压素、催产素的增高等。

(1) 前列腺素（prostaglandin，PG）的合成和释放过多：

子宫内膜是合成前列腺素的主要场所，子宫合成和释放前列腺素过多可能是导致痛经的主要原因。PG 的增多不仅可以剌激子宫肌肉过度收缩导致子宫缺血，并且使神经末梢对痛觉剌激敏感化，使痛觉阈值降低。PG 来源长链多不饱和脂肪酸，比如花生四烯酸，花生四烯酸是溶酶体酶磷脂酶 A₂催化磷脂产生的。PG 的合成受肾上腺素、多肽激素、甾体激素等分子调节，也受机械刺激和组织外伤的影响。溶酶体的活性受多种因素调节，其中之一是孕激素水平，孕激素水平越高溶酶体越稳定，低孕激素水平导致溶酶体不稳定。因此在黄体晚期随着黄体的萎缩，孕激素水平下降，溶酶体激活释放磷脂酶 A₂，从而导致花生四烯酸合成增多和 PG 的合成增多。所有女性黄体期循环中 PG 水平比卵泡期高，而痛经女性的 PG 水平高于无痛经的女性，PG 的水平在月经的前 24 小时达到高峰。受孕激素影响的子宫内膜合成 PG 的量更多。因此，人们认为排卵周期痛经更为严重。

(2) 子宫收缩异常：

伴随着 PG 水平的增高，痛经病人还表现出月经期的异常子宫收缩。正常月经期子宫的基础张力＜1.33kPa，宫缩时可达 16kPa，收缩频率为 3～4 次/分。痛经时宫腔的基础压力提高，收缩频率增高且不协调。多普勒超声提示：痛经病人经期子宫呈现过度收缩、血流量减少，可能由此导致子宫缺血和痛经。

(3) 血管紧张素和催产素过高：

原发性痛经病人体内的血管紧张素增高，血管紧张素可以引起子宫肌层和血管的平滑肌收缩增强。催产素是引起痛经的另一原因，临床上应用催产素拮抗剂可以缓解痛经。

(4) 其他：

除了与经期的相关的变化，原发性痛经病人在整个月经周期存在促炎症因子和抗感染因子的平衡失调，与对照相比，原发性痛经病人的抗炎症因子水平下降，促炎症因子水平升高。这提示痛经病人存在不同的炎症反应过程。还有研究发现原发性痛经病人黄体期的催乳素水平增高。

2、中枢因素

研究表明有痛经的病人存在痛觉中枢敏感化，表现为持续的痛觉过敏和疼痛阈值降低。与无痛经的女性相比，痛经病人的疼痛敏感性高，特别是深部肌肉痛，疼痛的阈值低。不考虑月经周期的影响，对有痛经和无痛经的女性进行不同的疼痛刺激，发现痛经病人对热刺激、缺血刺激、压力刺激和电刺激的反应更敏感。

由于导致继发性痛经的病因各不相同，因此其病理过程也各不相同。前列腺素升高也可能在继发性痛经中起作用。

1、IUD 的不良反应主要是月经过多和继发痛经，其痛经的原因可能是子宫的局部损伤和 IUD 局部的白细胞浸润导致的 PG 合成增加。

2、慢性盆腔炎引起疼痛的原因可能与炎性因子刺激等有关。

3、Di Donato 等⁹指出，子宫内膜异位症和子宫腺肌病是继发性痛经的常见原因，这两种疾病往往并存，约 20% 的子宫内膜异位症患者也同时患有子宫腺肌病。子宫内膜异位症和子宫腺肌病引起继发性痛经的机制：

(1) 在子宫内膜异位症和子宫腺肌病病人体内 PG 表达量过多增高，可能是痛经的主要原因之一。

(2) Radzinsky 等¹⁰指出继发性痛经的机制包括伤害性感受、炎症、周围及中枢神经系统疼痛调节的改变等。中枢敏化是促进子宫内膜异位症相关疼痛的另一种机制，子宫内膜异位症在调节疼痛知觉的下行通路中引起神经可塑性变化，因此患者对随后的疼痛刺激高度敏感。

(3) Jiang 等¹¹指出，子宫内膜异位症患者腹膜液（peritoneal fluid，PF）的变化可激活或敏化周围伤害性感受器，相比无子宫内膜异位症患者，患有子宫内膜异位症患者 PF 中的白细胞介素（interleukin，IL）-6 和 IL-37 水平明显升高。McKinnon 等¹²指出，子宫内膜异位症患者的 PF 中含有的细胞因子（如 IL-1β 和肿瘤坏死因子-α），生长因子（如神经生长因子和血管内皮生长因子）和几种趋化因子表达水平升高，从而造成炎性疼痛的产生。

(4) Morotti 等¹³指出，在子宫内膜异位症发病机制中起关键作用的雌激素也可以直接或间接影响周围神经纤维，可上调神经生长因子、脑源性神经营养因子等来诱导疼痛的产生。