原发性闭角型青光眼

原发性房角关闭（primary angle closure，PAC）是指在没有其他眼部或全身性疾病（如葡萄膜炎或新生血管形成）的情况下，虹膜与小梁网直接接触，原发性虹膜-小梁网接触（irido-trabecular contact，ITC）是该疾病的特征，通常认为 ITC 超过 180 度才有临床意义。

原发性闭角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）是由原发性房角关闭所导致的急性或慢性眼压升高，造成视盘改变和视野损伤的一组疾病，常发生视觉功能丧失和视神经结构损伤。

关于 PAC 或 PACG 的分类方法目前尚存在一定争议。建议在临床实践中使用中国的基于发病机制的分类方法，在国际学术交流中使用国际基于病程的分类方法¹。

1、欧美等国家使用的是国际地域和流行病学眼科学会（international society of geographical and epidemiological ophthalmology，ISGEO）提出的基于疾病进程的分类方法，该分类法为大多数国际会议、国际学术期刊杂志所接受。

2、我国按照发病时的临床表现分为急性和慢性闭角型青光眼。

3、此外，还可依据房角关闭机制进行分类，在临床实际工作中仍然采用我国传统的临床症状学分类法和房角关闭机制分类法。

国际上关于 PACG 的分类是基于疾病进程，能够充分反映 PACG 的发病和进展。

1、可疑 PAC

静态房角镜检查发现存在 180°或更大范围的 ITC（静态房角镜下半圈以上后部小梁网不可见），但无周边虹膜前粘连（peripheral anterior synechia，PAS）（动态房角镜下未见房角关闭），但眼压正常，且无青光眼性视神经损害，可诊断为可疑 PAC。

2、PAC

(1) 在此阶段，静态房角镜检查发现 180° 或更大范围 ITC，患者眼压升高或 PAS，但没有青光眼性视神经损害；不定期升高的眼压可能会造成其他眼部疾病，如晶状体浑浊或视网膜血管性疾病。

(2) 急性房角关闭危象

急性房角关闭（acute angle closure，AAC）危象的强烈症状后出现的眼部体征会引起当下的视功能损害，但这种损害通常可逆，因此并不一定对患者的长期视力预后产生影响。症状通常与晶状体混浊或虹膜缺血引起瞳孔散大且对光无反应相关。在急性期症状后，可能会出现青光眼性视神经损害。但这种损害可能是既往就存在的，而不是几个小时或几天内眼压急剧升高的结果。与青光眼的常规治疗不同，AAC 危象需要迅速的处理，因此 AAC 是这组疾病自然病程中的一个特殊阶段。

3、PACG

在疾病的最后阶段，房角阻塞（造成的眼压升高）导致了青光眼性视神经病变，诊断为 PACG（筛板前视神经乳头的结构异常，以及可重复检出的视野损害）。

在我国的青光眼诊断体系中并没有 PAC 的概念，而是统称为 PACG。对于尚未出现视神经损伤的患者，我国学者认为这仅是 PACG 自然病程发展的早期阶段。PACG 分为急性闭角型青光眼（acute angle-closure glaucoma）和慢性闭角型青光眼（chronic angle-closum glaucoma），其中急性闭角型青光眼又按不同临床阶段分为临床前期、先兆期、急性发作期、间歇期、慢性期和绝对期。对照 ISGEO 分类，急性闭角型青光眼临床前期对应可疑 PAC；急性闭角型青光眼先兆期、急性发作期、间歇期以及慢性闭角型青光眼早期对应 PAC；急性闭角型青光眼慢性期、绝对期以及慢性闭角型青光眼中期和晚期对应 PACG（推荐等级：I，证据等级：D）²。

1、急性闭角型青光眼

是一种以房角突然关闭，导致眼压急剧升高并伴有相应症状和眼前段组织病理改变为特征的眼病。

(1) 患者常有远视，双眼先后或同时发病。

(2) 情绪激动，暗室停留时间过长，局部或全身应用抗胆碱药物均可使瞳孔散大，周边虹膜松弛，从而诱发本病。长时间阅读、疲劳和疼痛也是本病的常见诱因。

(3) 病因尚未充分阐明。眼球局部的解剖结构异常，被公认为本病的主要发病危险因素。这种具有遗传倾向的解剖变异包括眼轴较短、角膜较小、前房浅、房角狭窄，且晶状体较厚。

2、慢性闭角型青光眼

(1) 慢性闭角型青光眼发病年龄较急性闭角型青光眼者为早。

(2) 慢性闭角型青光眼也有前房较浅、房角较狭窄等解剖危险因素。

(3) 部分患者的房角粘连最早出现在虹膜周边部的表面突起处，可能与该处的虹膜较靠近小梁，更容易和小梁网接触有关。

(4) 除了瞳孔阻滞机制外，慢性闭角型青光眼还存在其他非瞳孔阻滞机制，如周边虹膜堆积，也可以引起房角粘连。

1、我国现提出的 PACG 分类方法是基于房角关闭机制（图 2），除传统瞳孔阻滞机制外，存在多种非瞳孔阻滞机制，包括周边虹膜肥厚堆积、睫状体前顶、晶状体前移、部分睫状环阻滞等^3-7。同时，随着临床和基础研究进展，大型分子流行病学研究发现，脉络膜系统膨胀可能是房角关闭的始动因素^8-10。在我国近半数患者多种机制共存。

2、将 PACG 分为以下 6 种类型：即单纯性瞳孔阻滞型、虹膜高褶型、睫状体前位型、晶状体位置异常型、脉络膜膨胀型及部分睫状环阻滞型。详细「下文-房角关闭机制」。

PAC 疾病的危险因素包括高龄、家族史、女性、远视和种族，在南亚和东亚人中更常见，如中国人。在大多数病例中，瞳孔阻滞倾向和房角关闭是由眼前段偏小和晶状体随年龄增大造成的。

1、中央前房和周边前房浅一直被认为是原发性房角关闭性疾病¹¹、PACG 和 AAC 危象¹²的危险因素。

2、与 PAC 相关的其他因素包括较短的眼轴、周边虹膜厚、虹膜附着位置靠前和更厚、位置更靠前的晶状体是潜在的危险因素¹³。虽然远视性屈光不正与闭角型青光眼有关系，但两者间没有绝对的相关性，近视性屈光不正的患者也可能患上闭角型青光眼。因此，屈光不正不能用来评估患者是否具有房角关闭的风险。

房角阻塞是一种可遗传的现象¹⁴。全基因组关联研究（Genome-wide association studies，GWAS）已经发现一系列单核苷酸多态性与房角关闭风险增加相关^15-16。值得注意的是，已经发现 COL11A1（导致 Stickler 综合征的突变基因）增加了房角关闭性疾病的风险。已经发现 SPATA13 基因突变与英国白人家族性闭角型青光眼有关，这是第一个与闭角型青光眼相关的致病基因¹⁷。

1、可能诱发 AAC 的全身性药物包括：雾化吸入用支气管扩张药（异丙托溴铵和/或沙丁胺醇）、选择性 5-羟色胺再摄取抑制药、三环类抗抑郁药、肌肉松弛药、非法兴奋剂和有副交感神经阻滞和拟交感神经作用的其他药物。AAC 可出现于用箭毒进行全身麻醉期间或之后的患者。应告知患者该额外风险，并与处方医生讨论该药物的必要性。

2、对某些药物（如托吡酯）的特殊反应可能通过非典型机制引起房角关闭，托吡酯和磺胺类可通过周边葡萄膜渗漏引起 AAC。例如由于睫状体上腔渗漏引起的睫状体旋转。应与处方医生讨论是否可能更换其他药物。

1、Marfan/Weill Marchesani 综合征、Ehler-Danlos 综合征等疾病常可导致继发性房角关闭，进一步证明了房角关闭性疾病与眼部结缔组织异常存在关联。

2、视网膜色素变性与闭角型青光眼有关¹⁸。

3、Best’s 卵黄样黄斑营养不良与闭角型青光眼疾病有关¹⁹。

4、假性剥脱综合征（pseudoexfoliation syndrome，PXF）也可能与 PAC 有关，可能是睫状小带松弛的原因。

1、单纯瞳孔阻滞型

瞳孔阻滞为最常见的机制，涉及半数至 3/4 的 PAC 病例。瞳孔缘位于巩膜突连线前，瞳孔阻滞力增大，当瞳孔阻滞力大于后房房水压力，房水经瞳孔到达前房受阻，后房压力增高，周边虹膜向前膨隆，导致房角狭窄甚至关闭。

2、虹膜高褶型

中央前房深度正常，房角入口处虹膜肥厚，走向呈急转状态，导致房角狭窄，甚至房角关闭，周边虹膜平坦，无向前膨隆状态。前房角镜检查可见双峰现象（图 1）。

3、睫状体前位型

睫状体明显前位，将周边虹膜顶推向房角，造成房角狭窄甚至关闭。

4、晶状体位置异常型

晶状体悬韧带异常^33-37，晶状体及其悬韧带前移，前房容积减小，导致房角关闭。

5、脉络膜膨胀型

各种原因（如体位变化、情绪变化等）导致脉络膜血管扩张、血液容量增加，引起脉络膜膨胀和厚度增加，向前推挤虹膜-晶状体隔，使虹膜前移贴向小梁，造成房角狭窄甚至关闭^26,28-29。

6、部分睫状环阻滞型

PACG 患者睫状环明显小于健康人，少数患者存在部分睫状环阻滞，因此 PACG 患者在小梁切除术后易出现完全睫状环阻滞，部分患者在白内障摘除联合房角分离手术后，仍出现部分睫状环阻滞引起的浅前房和进行性房角关闭^38-40。

遗传学研究结果也证明了葡萄膜与 PACG 的相关性。研究发现的下列基因位点均与葡萄膜的解剖和病理生理变化密切相关。

1、CHAT 基因与睫状肌、瞳孔括约肌调控相关⁴¹。

2、ABCC5 基因与中央前房深度相关⁴²。

3、EPDR1 基因与血管组织细胞的黏附性以及脉络膜膨胀相关⁴¹。

少数情况下，虹膜整圈贴合在小梁网上，小梁外流完全受阻，导致眼压急剧升至极高水平，比如高达 50～70 mmHg。虹膜与晶状体接触面积增加引起经瞳孔房水流动阻力增大，这可能是由括约肌和开大肌共同作用的中度瞳孔散大引起的。可能是对生理刺激的反应，例如弱光、药物刺激。典型的急性房角关闭（AAC）发作通常不会自行缓解。瞳孔阻滞是最常见的机制，但其他机制也可参与。