膝关节疼痛（儿童和青少年）

可为自发性，也可由直接的损伤导致，并伴有某些潜在因素（如滑车发育不良、高位髌骨、韧带松弛）使得患者易于受到损伤^1-2。

滑膜撞击是膝前痛（anterior knee pain，AKP）的常见原因。滑膜撞击可能与病理性滑膜皱襞或脂肪垫撞击有关。

(1) Hoffa 于 1904 年³发现，膑前脂肪垫受刺激后可导致 AKP。

(2) 研究表明，在患者清醒状态下，采用关节镜对膑前脂肪垫进行操作时可导致最严重的疼痛，并且空间位置较高⁴。

(3) 由于此处的神经支配密度较大，膑前脂肪垫综合征可导致严重疼痛。

(1) 髌腱炎是导致年轻运动员发生 AKP 的另一个常见病因。该病可导致髌骨下极疼痛，活动后疼痛加剧。

(2) 这通常与运动员进行体育活动过程中活动增加的时间有关，这可能会导致身体衰弱。

髌股疼痛综合征（patellofemoral pain syndrome，FPS）又称髌软骨软化症（chondromalacia patella），又称髌骨软骨病，是造成青少年膝关节疼痛最常见的原因，伴有髌骨和韧带的前膝关节疼痛，但没有关节内病变，是解剖学易感因素和训练相关因素相互作用的结果。膝关节伸肌过度负荷、髌骨排列不齐或直接/间接创伤为诱发因素。

胫骨结节骨软骨炎（Osgood-Schlatter disease，OSD），又称为胫骨结节骨骺炎，胫骨结节骨突炎，在年轻运动员中极为常见^5-6。是一种过度使用性损伤，由胫骨结节的二次骨化中心（骨突）受到反复拉伸和长期牵拉导致胫骨结节骨骺分离⁷。该病可见于近期出现生长突增的活跃青少年。患者的膝前疼痛逐渐加重，并可能因直接创伤、跑部、跳跃或跪下而加重。

髌骨不稳定症可能是由于髌骨受到直接撞击后导致的损伤，或者更常见的原因是由于在运动过程因间接的发病机制造成的。是前膝疼的常见原因，是髌股关节常见的疾病，是髌骨软骨软化或髌股关节骨关节炎的重要病因。

剥脱性骨软骨炎（osteochondritis dissecans，OCD）是一种特发性软骨下骨病变。大多数患者为青少年或青年运动员。主要受累关节包括膝关节、踝关节和肘部的肱桡关节⁸。重复性轻微创伤、血管功能不全和基因突变均可能是发病原因^9-10。

与前交叉韧带断裂有关的一种损伤是胫骨棘（胫骨髁间隆起）撕脱性骨折。出现此类损伤时，前交叉韧带虽然保持完好无损，但是在胫骨棘止点处发生撕脱，在青少年中该部位的强度小于前交叉韧带的强度。

胫骨结节是由二次骨化中心受牵拉作用而形成。由于胫骨骨突（骨突形成胫骨近端骨骺）闭合，当股四头肌强力收缩时，该结节极易发生撕脱^11-13。

(1) 儿童骨骼未发育成熟，骺板因抗张力较弱易于发生外伤性损伤，在邻近的韧带撕裂以前，脆弱的骺板则会与骨骺分离¹⁴。

(2) 此类损伤通常是由于膝关节过伸所致，并且常常使用 Salter-Harris（SH）分型系统¹。

(3) 一旦骺板闭合，骨骼的抗张力则会超过韧带，因此，年龄较长的青少年更易于发生和成人相同的损伤类型-扭伤¹⁴。

髌骨袖套状骨折仅发生于骨骼未发育成熟的患者，它是由股四头肌骤然收缩所致。股四头肌突然强烈地收缩时，骨膜受髌腱牵拉作用与髌骨分离形成骨膜“袖套”¹¹。

(1) 最常见的表现是髌内侧滑膜皱襞，也称“medial shelf”。

(2) 直接冲击创伤或者比如跑步者、游泳者、骑自行车者、划船者和篮球运动员身上更常见的反复性膝关节运动，会导致内侧皱襞与内侧股骨髁或内侧髌骨小平面之间的接触增加。

(3) 后果是炎症增厚和纤维化并伴有失去弹性，导致皱襞在股骨内侧骨髁上折断，最终触发软骨损伤并伴有滑膜炎和疼痛。

(4) 引起髌内侧滑膜皱襞炎症变化的其他原因除了比如由游离的关节体、剥脱性骨软骨炎造成的关节内刺激以外，还包括容易导致膝外翻或外翻足的错位。

在积极运动的青少年中，该区域可能会发生与过度负荷相关的肌腱附着炎症，从而导致胫骨关节间隙下方约 6 cm 前内侧压痛。

可能是由作用于膝关节的外翻力所致（如儿童在踢足球时的铲球动作）。

当人在负重情况下扭腿时（例如，跳跃落地时），会导致半月板损伤。半月板损伤有时被称为“软骨撕裂”或“膝关节交锁”。半月板损伤的机制与 ACL 损伤相似，并且均发生在儿童和骨骼发育不成熟的青少年中。

髂胫束综合征（iliotibial band syndrome，ITBS）的发病原因为髂胫束在股骨外上髁上方滑动造成反复摩擦，伸膝时髂胫束向前移动，屈膝时向后移动，并在屈、伸膝时均保持张力。受累软组织可能包括附着于股骨外上髁的髂胫束、下方的脂肪组织和关节囊，以及附着于胫骨 Gerdy 结节的远端肌腱^15-19。

同上内侧半月板损伤，儿童和骨骼发育不成熟青少年可能没有发育出正常的新月形半月板，其胫骨平台上持续存在半月板组织²⁰。尽管内侧和外侧都可出现盘状半月板，但外侧最多见。患者可感到膝关节外侧疼痛，伴主动伸膝时出现关节交锁或弹响。盘状半月板也比正常的新月形半月板更易撕裂。慢性外侧半月板撕裂患者主观上有膝关节交锁、肿胀和/或可能有打软腿的感觉。外周不稳定或盘状半月板撕裂可导致膝关节受阻并伴有伸展障碍，但不会造成实际创伤。

导致该损伤发生的机制特殊（膝关节受到前内侧方向的内翻力作用）。通常外侧副韧带损伤时合并有膝关节其它结构的损伤，如后外侧角（posterolateral corner，PCL）损伤。

半膜肌或股二头肌远端肌腱炎可分别导致膝关节后内侧和后外侧疼痛，压痛可仅限于肌腱腱体或其附着点。腘肌肌腱炎常常由步行或跑步下陡坡引起。儿童和青少年较少发生这些结构的损伤。疼痛通常在运动活动后出现，并因前足过度旋前、跑步、跳跃、爬楼梯和跪下而加重。

在儿童中罕见，通常在跌倒或过度屈曲的膝关节受到前方的撞击后交叉韧带后出现的损伤。

(1) 由于腘窝区无痛肿胀，发病年龄在 4 至 7 岁之间。

(2) 儿童腘囊炎通常是原发性过程，直接起源于腓肠肌和半膜肌的滑囊。它很少与关节囊相通²¹。

(3) 在儿童身上也可能发出由关节内病变或炎症性风湿病引起的继发性囊肿。

通常指皮肤擦伤、撕裂伤和瘀斑，没有关节内紊乱。

髋关节病变可导致膝关节疼痛。其中包括股骨头骨骺滑脱（slipped capital femoral epiphysis，SCFE）和股骨颈应力性骨折。由于股骨头遭受的剪切力增加，认为肥胖与 SCFE 的发病有关²²。

极少数情况下，L5 神经根病所致背痛可引起儿童和青少年膝外侧牵涉痛。疼痛局限于背部，并向下放射至腿外侧、膝关节和足部。S1 神经根病是引起儿童和青少年膝后疼痛的一个罕见原因，疼痛从背部沿腿部后侧向下放射至足部。

膝关节周围肌肉损伤（例如，撕裂和拉伤）通常涉及受累肌肉突然用力离心收缩。最常受伤的肌群包括腘绳肌、股四头肌和腓肠肌。

发生于膝关节周围的肿瘤包括骨肉瘤、尤文肉瘤、内生软骨瘤、釉质瘤和骨样骨瘤。

可导致单侧膝关节疼痛和/或肿胀的感染性疾病包括化脓性关节炎、骨髓炎、幼年特发性关节炎、莱姆病等。