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重症急性胰腺炎

文献评审 2022-01-01·最新修订 2025-03-14
  • 徐建威审核专家
    胰腺外科 山东大学齐鲁医学院
  • 贾俊君审核专家
    肝胆外科 胰腺外科 浙江大学医学院附属第一医院

基础知识

定义及分类

定义

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的，以胰腺局部炎性反应为主要特征，甚至导致器官功能障碍的急腹症。

分类

轻症急性胰腺炎（MAP）：具备急性胰腺炎表现和生化变化，不伴有局部或全身并发症；
中度重症急性胰腺炎（MSAP）：具备急性胰腺炎表现和生化变化，伴有一过性器官功能衰竭（48 小时内可以恢复）和/或局部并发症；
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）：具备急性胰腺炎表现和生化变化，伴有持续（＞48 小时）器官功能衰竭。

危险因素

胰腺及其周围组织出现坏死迹象或有全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）均提示患者可能发展为 SAP，而持续性 SIRS 是导致器官衰竭和病死率升高的主要因素1。
肥胖及中心性脂肪分布是导致 AP 进展为 SAP 的危险因素。脂肪组织可以分泌大量脂肪因子，加重患者全身炎症反应。中心性脂肪分布患者也可以出现胰腺周围脂肪组织的液化、坏死，更容易进展为 SAP2。
众多研究还证实，高龄、共存疾病、体重指数（BMI）＞ 30 kg /m2 ( 亚洲患者 BMI＞ 25 kg /m2 ) 、胸腔积液、血细胞比容( HCT) 升高、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN） 和肌酐水平不断升高等都可能是发生 SAP 的前兆3-45。
有研究显示，C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation Rate，ESR）的升高6有助于 SAP 的预判。

病因/发病机制

病因

胆石症仍是急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒。高甘油三酯血症性及酒精性急性胰腺炎更常发生于年轻男性患者，老年患者以胆源性居多7。其他较少见原因包括药物、内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）术后、高钙血症、感染、遗传、自身免疫疾病和创伤等8。更多详细病因内容参考「急性胰腺炎-病因」

发病机制

主要学说包括胰酶的自身消化、腺泡细胞凋亡、炎症反应、微循环改变、钙超载、高甘油三酯血症、肠道细菌易位等9。但 SAP 的发病机制复杂，不能用单一因素解释，往往是多种因素相互促进而形成的一条恶性循环链。更多发病机制详细内容参考「急性胰腺炎-病理生理学」

流行病学

AP 全世界发病率 4.9-73.4/10 万，发病率有增高趋势，中国 20 年间发病率由 0.19%上升至 0.71%。
轻症急性胰腺炎（MAP）、中度重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急性胰腺炎（SAP）占比分别为 73.4%、13.5% 和 13.1%，但病死率分别为 0.3%、3.1%、14.3%10。
AP 患者中20%～30%为 SAP11。SAP后期 20%～40%的患者会继发胰腺和胰腺周围坏死感染，感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis, IPN）合并器官功能衰竭患者的病死率为35.2%，而无菌性坏死伴器官功能衰竭的病死率为19.8%12。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①症状主要表现为上腹部持续性剧痛腹痛特征见表 1。②体格检查：SAP 患者可能有上腹正中或腹部弥漫性显著压痛、发热、呼吸过速、低氧血症和低血压。③临床分期：目前已公认的 SAP 的临床分期分为急性反应期（1-2周）、感染期和残余感染期。急性反应期通常指病程的前两周，特点为全身炎症反应综合征及器官功能障碍。根据其病理生理特点可分为3个阶段，其中超早期（<72h）为SIR
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2022-01-01

1. Maheshwari Ｒ，Subramanian ＲM． Severe Acute Pancreatitis and Necrotizing Pancreatitis［J］． Crit Care Clin，2016，32 ( 2 ) :279 － 290
2. Ikarashi S，Kawai H，Hayashi K，et al． Ｒisk factors for walled －off necrosis associated with severe acute pancreatitis: A multicenter retrospective observational study［J］． J Hepatobiliary Pancreat Sci，2020，27( 11) : 887 － 895．
3. Wang SQ, Li SJ, Feng QX, Feng XY, Xu L, Zhao QC. Overweight is an additional prognostic factor in acute pancreatitis: a meta-analysis. Pancreatology. 2011;11:92–8.
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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

史一、姚亚男、苍林、吴汉平 （浙江大学明州医院）

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