耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染（儿童）

1、金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SA）是一种常见的病原菌，可引起皮肤和软组织感染（skin and soft tissue infection，SSTIs）、败血症、感染性心内膜炎、肺炎等重症感染^1-2。

2、根据是否对苯唑西林等 β-内酰胺类药物产生耐药，SA 分为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）和甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（Methicillin-susceptibleStaph-ylococcus aureus，MSSA）。

1、MRSA 于 1961 年被首次发现³，可导致一系列严重的感染性疾病，包括肺炎、皮肤及软组织感染、血流感染和骨关节感染等⁴。研究表明，MRSA 菌血症患者较 MSSA 生存时间短、预后差⁵。新克隆菌株 MRSA 可对多种抗菌药物产生耐药性，使抗 MRSA 感染治疗变得尤为复杂和困难。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是院内感染常见病原菌之一，也可导致社区相关性感染。

2、我国儿童以社区获得性 MRSA（community-acquired MRSA，CA-MRSA）为主⁶，且 CA-MRSA 的耐药性近年来呈上升趋势⁷。MRSA 感染已成为威胁儿童健康的主要问题之一。

1、甲氧西林耐药性由 mecA 基因介导，该基因编码一种异常的低亲和力结合蛋白（penicillin binding protein，PBP）-2a，这种蛋白可使微生物在有甲氧西林和其他 β-内酰胺类抗生素的情况下生长和分裂。

2、mecA 基因位于称作葡萄球菌染色体 mec 盒（Staphylo-coccalcassette chromosome mec，SCCmec）的可移动遗传元件上。

3、20 世纪 60 年代分离出的 MRSA 菌株中，大部分可能属于同一克隆，截止 2002 年全球共出现 5 种主要的 MRSA 克隆株^23-24。耐药性的传播由 mecA 基因及相关调控序列的水平转移介导²⁵。

MRSA 流行病学研究一般以多位点序列分型（multi-locussequencetyping，MLST）、SCCmec 基因分型、葡萄球菌 A 蛋白（Staphylococcalprotein A，spa）分型 3 种分型方法组合分析。

1、MLST 基于 SA7 个管家基因（慢进化基因）的核心序列与公共数据库的比对确定 ST 型别（如 ST59）；

2、SCCmec 分型是通过 mec 基因复合物和盒式染色体重组酶 ccr 基因复合物所在位点的不同组合分为Ⅰ~Ⅷ 13 种型别（表 1）²⁶；

3、spa 分型既可跟踪长期分型进化情况，也可反映医院感染暴发情况，通过测序 spa 蛋白编码 X 区串联重复序列与已知数据的比对而命名（如 t473）。

1、金黄色葡萄球菌致病能力的强弱主要取决于它所产生的毒素和侵袭性酶，这些毒力因子使其能够在细胞内定植并逃避免疫攻击，从而导致疾病发生。

(1) 毒素，肠毒素（staphyloccoccla enterotoxin，SE）、毒性休克综合征毒素 1（toxic shock syndrome toxin 1，TSST-1）、表皮剥落毒素（exfoliative toxins，ETs）等；

(2) 侵袭性酶，血浆凝固酶（coagulase）、耐热脱氧核糖核酸酶、纤溶酶等，其中肠毒素为主要致病因素²⁷。

2、PVL 由 SA 噬菌体编码的 lukS-PV 和 lukF-PV 基因表达，是一种能募集白细胞等吞噬细胞并激发其凋亡和裂解的穿孔外毒素蛋白，与感染严重程度相关，Tsouklidis 等²⁸报道 95% 的 CA-MRSA 菌株表达 PVL。

社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌与医院相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在很多方面存在差异。分子证据显示 CA-MRSA 并非 HA-MRSA 播散至社区，而系自发性进化所致。目前的研究发现，CA-MRSA 与 HA-MRSA 显著不同，CA-MRSA 和 HA-MRSA 携带的不同型别的 SCCmec 导致两者耐药性有明显区别。在金黄色葡萄球菌中已知有 6 种 SCCmec 基因盒，每种 SCCmec 所含基因的大小、组成及抗菌药物耐药性均不相同。主要表现为以下几点：

1、分子遗传学基础

CA-MRSA 和 HA-MRSA 携带的不同型别的 SCCmec 导致两者耐药性有明显区别。

(1) HA-MRSA 主要为 SCCmecⅠ、Ⅱ、Ⅲ 型，且由于体积较大，水平播散较慢。

(2) CA-MRSA 主要为 SCCmec Ⅳ、Ⅵ 型，部分携带 V 型。SCCmec Ⅳ 与 Ⅴ 相似，分子较小，易移动并通过质粒或噬菌体传播至不同遗传背景的金黄色葡萄球菌菌株，容易在人群中传播和定植。

2、耐药表型差异

SCCmec 基因盒携带的耐药基因组成不同，决定了两类菌株的耐药谱差异。

(1) HA-MRSA 患者 SCCmec Ⅱ 及 Ⅲ 与非 β-内酰胺类抗菌药物耐药有关，故往往呈多重耐药。

(2) SCCmec Ⅳ、Ⅵ 型的 SCCmec 基因盒上携带 mecA 基因，故对 β-内酰胺类耐药，对非 β-内酰胺类抗菌药物通常敏感。SCCmec Ⅳ 和 Ⅵ 除 mecA 外不携带其他耐药基因，故对多数非 β-内酰胺类抗菌药物敏感。至今，鲜有 SCCmec Ⅰ~Ⅲ 型出现在 CA-MRSA 中的报道，尤其是 SCCmec Ⅲ 型。

3、致病能力与毒力因子差异

CA-MRSA 具有更高表达的毒力因子，呈现出高毒力和高致病性特征。

(1) 大部分菌 CA-MRSA 株携带杀白细胞素毒力基因。PVL 可破坏白细胞并导致组织坏死，健康儿童和青年人的皮肤软组织感染、坏死性筋膜炎和坏死性肺炎与 PVL 关系密切。

(2) α-毒素和 α 型酚溶调制蛋白等核心基因组编码的毒素也是其高毒力、高致病性的重要原因。

CA-MRSA 菌株毒力增加可能在很大程度上是由于其表现出很高的能力来逃避人类中性粒细胞的杀伤能力，人类中性粒细胞是人体抵抗葡萄球菌感染的第一道防线。但关于哪种机制导致 CA-MRSA 菌株具备逃避人体免疫防御并导致健康宿主感染的异常能力尚存在许多争论。

1、一项回顾性研究共纳入 11 株 CA-MRSA 菌株，其中 9 株（82%）PVL 基因阴性，9 株（82%）含杀白细胞素 ED（leukocidin ED，LukED）基因，所有（100%）菌株中均鉴定出 γ-溶血素，且 9 株（82%）分离株携带肠毒素 K、肠毒素 Q 或表皮剥脱性毒素 B²⁹。

2、一项旨在确定 CA-MRSA 菌株的分子特征和毒力基因图谱的回顾性研究显示，CA-MRSA 携带更多的毒力基因，尤其是葡萄球菌肠毒素基因，seb 基因仅存在于 CA-MRSA 菌株中³⁰。

1、分子分型曾作为 HA-MRSA 和 CA-MRSA 的区分标志，以往 CA-MRSA 以 ST59、ST1、ST8、ST30 及 SCCmec Ⅳ/Ⅴ 为主要分型；HA-MRSA 以 ST239、ST5、ST2470 以及 SCCmecⅠ/Ⅱ/Ⅲ 为主²⁸。不同国家和地区流行的 CA-MRSA 菌株亦有所不同。

(1) 在亚洲地区，CA-MRSA 基因型具有高度异质性，中国以 ST59 型为主³¹，ST59 型 CA-MRSA 呈上升趋势，2014 年 ST59 的比例相对增加 71.4%，而在所有 ST59 型 CA-MRSA 分离株中，PVL 阳性仅为少数（36%）³²。

1) 近年来研究发现，我国儿童 HA-MRSA 同样以 ST59-SCCmec Ⅳ 检出为主，HA-MRSA 克隆向 CA-MRSA 克隆逐渐趋同的原因可能为 SCCmec Ⅳ/Ⅴ 型的基因座分子量较小，易转移耐药基因并易激活毒力基因的调节系统，从而使 HA-MRSA 菌株获得耐药基因转移性和高毒性³³。

2) 随着 ST239 的大幅降低以及 ST59 的持续增高，以 ST239 为流行的成人群体 MRSA 检出率呈总体降低趋势，而以 ST59 为流行的儿童群体 MRSA 检出率呈逐年升高的趋势³⁴。

3) 韩国的 CA-MRSA 流行克隆 ST72，故 PVL 并非 CA-MRSA 通用标记³⁵。

(2) USA300（序列型 ST8）是美国的主要克隆菌株。USA300 及其他 CA-MRSA 克隆多携带有 PVL 基因 lukSF-PV，这种基因编码的 PVL 可使人类白细胞裂解，但亦有少数基因型 PVL 呈阴性。

2、PVL 被认为与 CA-MRSA 多数基因型存在流行病学联系。有研究认为 PVL 曾被认为是 CA-MRSA 的特征性标记，但在部分地区（如中国、韩国）的优势克隆中检出率较低。

(1) 一项 meta 分析结果显示 CA-MRSA 中 PVL 携带率约为 42.1%，高于一般的 MRSA（P=0.011）³⁶。

(2) 但近年来 HA-MRSA 的 PVL 基因检出率逐渐升高，并接近 CA-MRSA 检出率（40.9% 比 51.2%）³⁷。我国儿童感染 CA-MRSA 的 PVL 检出率见表 2^33,38-42。

MRSA 对 β-内酰胺类药物耐药，而对大环内酯类、四环素类、喹诺酮类等非 β-内酰胺类药物常表现为敏感。其对 β 内酰胺类抗生素耐药主要是因为存在 mecA 基因，而对非 β-内酰胺类抗生素是否耐药则取决于是否携带其他耐药基因。

1、耐药机制

MRSA 对 β-内酰胺类抗菌药物耐药是因为其携带 mecA 基因。

(1) MRSA 对甲氧西林等 β-内酰胺类抗生素的耐药是通过 mecA（或其同系物 mecC、mecB、mecD）基因编码的青霉素结合蛋白 PBP2a 对青霉素等广谱 β-内酰胺类抗菌药物亲和力降低，使得这类抗菌药物无法发挥作用。

(2) mec 耐药基因还可通过 SCCmec 遗传元件的转移而使 MSSA 转变为 MRSA，mecA 是临床 MRSA 菌株主要的耐药基因，mecC 多见于 LA-MRSA 菌株²⁶，mecB 和 mecD 在国内尚未见报道。

(3) 此外，MRSA 还可通过质粒介导表达的 β-内酰胺酶水解这类抗生素⁴³。

2、其他机制

除 β-内酰胺类抗生素外，MRSA 还可通过整合入 SCCmec 的转座子和质粒介导对非 β-内酰胺类抗生素的耐药。比如，氟喹诺酮类药物耐药与 norA 基因有关，氯霉素类药物耐药与 cat（pC233）基因有关，大环内酯类和林可酰胺类药物耐药与 ermA、ermC 基因相关，四环素类药物耐药与 tetK、tetM 基因有关，氨基糖苷类药物耐药与 aacAaphD、aadD、aph（4'）和 ant（9）基因有关。

1、20 世纪 80、90 年代，由于新克隆菌株的出现，MRSA 感染几乎在所有发达国家中蔓延。2022 年 Lancet 发表的系统综述报道，仅 2019 年 MRSA 感染就导致 204 个国家和地区超过 10 万人死亡⁴⁴。中国细菌耐药监测网（ChinaAntimicrobial Surveillance Network，CHINET）的数据显示，2005 年至 2020 年，MRSA 在我国儿童患者中的分离率从 18.0% 逐年攀升至 30.4%⁴⁵。

2、2018 年中国儿童细菌耐药监测协作组（Infectious Disease Surveillance of Pediatrics，ISPED）11 家三级甲等医院收集的 452 例 MRSA 感染患儿中，社区获得性感染占 74.1%，医院获得性感染占 25.9%；感染类型以肺炎最常见（203 例），其次是 SSTI（133 例）、脓毒血症（92 例）、深部组织脓肿（42 例）、骨髓炎（40 例）、化脓性关节炎（26 例）及化脓性脑膜炎（10 例）¹¹。

1、儿童金黄色葡萄球菌肺炎以社区获得性肺部原发感染为主，发病年龄多为 3 岁以下^46-48。

2、ISPED 的数据显示，金黄色葡萄球菌在下呼吸道标本中的分离率为 12.4%，在所有分离菌中居第 4 位⁴⁹。

3、贵阳地区三级甲等医院儿童病区的研究显示，2022 年 1 月至 12 月收治的细菌性肺炎患儿下呼吸道标本中分离培养出病原菌 481 株，MRSA 在金黄色葡萄球菌中占 28.8%（38 / 132）⁵⁰。

随着 CA-MRSA 感染率的升高，由其引起的 SSTI 病例数量也急剧增加。

1、在世界范围内，SSTI 都是常见的医疗问题。SENTRY 抗菌药物监测项目（SENTRY Antimicrobial Surveillance Program）报告分析了北美洲、拉丁美洲和欧洲多家医院于 1998 年至 2004 年分离的 SSTI 病原菌的数据，发现金黄色葡萄球菌的分离率最高（33.5%）⁵¹。

2、既往研究指出，儿童、糖尿病病史、MRSA 定植、既往感染史、免疫抑制和创伤是 MRSA 感染导致 SSTI 的危险因素⁵²。我国临床研究数据显示，约 1/3 的 MRSA 感染导致 SSTI 患儿为 1 岁及以下的婴儿^53-55。

1、随着 MRSA 感染导致的院内、外感染发生率不断上升，儿童患者中山 MRSA 感染引起的严重侵袭性感染病例数量也显著增加。金黄色葡萄球菌是医院获得性血流感染的常见病原体。儿童金黄色葡萄球菌血流感染最常见于 3 岁以下、合并基础性疾病的患儿，新生儿科和 ICU 的发生风险较高^56-60。

2、有研究报道，住院患儿中金黄色葡萄球菌血流感染的发病率为（1.5~3.5）/1000 人年，持续的金黄色葡萄球菌血流感染可增加脓毒性血栓、继发感染等并发症的发病风险，病死率高达 6%⁴。

3、我国 ISPED 数据显示，从血液标本分离出的菌株中，金黄色葡萄球菌占 5.2%，仅次于表皮葡萄球菌、人葡萄球菌和大肠埃希菌，位列第四⁴⁹。此外，从儿童血流感染病例中分离的革兰阳性菌构成情况中，MRSA 的构成比高达 35%~55%^61-63。且 MRSA 引起的血流感染常伴有迁移性病灶，以肺部感染（48.4%）和化脓性关节炎（24.7%）最常见，其次是化脓性脑膜炎⁶⁴。

1、在发达国家，儿童骨髓炎的发病率为 8/100000 人年⁶⁵。

2、常现等⁶⁶ 分析了 2017 年 1 月至 2020 年 12 月诊治的 107 例急性血源性骨髓炎患儿，发现 96% 的分离菌为金黄色葡萄球菌，其中 MRSA 的比例高达 30.6%。此结果与既往研究报告的金黄色葡萄球菌是儿童急性血源性骨髓炎最常见病原体的结果相一致^67-68。

1、既往研究显示，1972 年至 1982 年美国住院患儿感染性心内膜炎的年发病率为 0.78%，而 2003 年至 2010 年的年发病率为 0.05%~0.12%⁶⁹。金黄色葡萄球菌是儿童感染性心内膜炎的常见病原体^70-71。

2、徐欣怡等⁷²的研究结果显示，2007 年至 2017 年诊治的 151 例儿童感染性心内膜炎中 23 例（15.2%）由金黄色葡萄球菌感染引起，其中 5 例为 MRSA 感染；且金黄色葡萄球菌感染患儿严重脓毒症（x²=5.014，P=0.045）、栓塞（x²=7.978，P=0.016）及神经系统疾病（x²=4.669，P=0.031）的发生率及住院病死率（x²=4.139，P=0.042）均高于非金黄色葡萄球菌感染患儿。

1、金黄色葡萄球菌在儿童中的定植部位以鼻腔前部最为常见，其他部位包括口咽、手、腋窝、脐、会阴、腹股沟皱襞等。据统计，我国儿童鼻腔金黄色葡萄球菌的定植率为 15%~30%，主要以甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌为主，MRSA 在鼻腔的定植率约为 1%~5%^73-76，与欧美国家的定植分布特征相似^77-79。

2、MRSA 主要通过接触传播⁸⁰。医护人员在接触携带 MRSA 的患儿后，可将其传播给其他患儿或成人，导致 MRSA 的院内和院外流行^81-82，且新生儿监护病房是 MRSA 感染暴发的高发区⁸³。