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腰背痛（儿童和青少年）

文献评审 2023-02-13·最新修订 2023-02-13

徐云强审核专家
骨科天津医科大学总医院

基础知识

定义

儿童和青少年腰背痛（Back Pain in Children and Adolescents）指发生在儿童和青少年时期的腰背疼痛症状，可见于多种疾病。

病因

儿童特别是少年（Pre-adolescents）期腰背痛持续 1～2 周以上者，常是由于器质性（organic）原因所引起，与成人多是机械性（mechanical）或精神因素（psychological）所致者不同。多数在初诊时背痛病因不明，需进一步检查诊断。

先天性

1、因先天性脊柱异常所致的腰背痛较少见，偶有先天性颈椎缺损伴短颈畸形（Klippel-Feil 综合征）、胸椎脊髓纵裂、以及腰椎缺损如椎弓根缺如等。

2、伴有短颈畸形综合征的疼痛常因相邻节段间过分活动、失稳、或退行性骨关节病所致。

3、腰骶部隐裂及椎弓结构不良，也可导致椎弓崩裂性疼痛。

机械性

1、椎间盘突出

(1) 腰椎间盘突出在儿童中并不常见，几乎总是与创伤有关。

(2) 一般轻微慢性损伤或急性暴力损伤是儿童椎间盘突出的原因，也可能与某些先天畸形有关（如先天性椎管狭窄、脊椎侧弯、移行椎等）¹。

2、机械性腰背痛

多项资料显示，相当一部分腰背痛的青少年患者始终找不到疼痛的病因^2-4。这些患者通常被认为是由于腘绳肌张力增加、韧带拉伤或姿势不良和核心肌群薄弱而引起的腰背痛⁵。

发育性

1、椎骨滑脱

(1) 椎骨滑脱和椎骨前移是儿童青少年（大于 10 岁）最常见的腰背痛病因^6-7。

(2) 椎骨滑脱是关节间部分的应力性骨折，腰椎前凸活动使应力增加，是疲劳性骨折的易患因素。

(3) 椎骨滑脱患者常诉有机械性疼痛，这些症状可能急性发生，但一般是潜伏缓慢发展的，当时的运动只是诱因。有的伴有腘腱紧张及臀部疼痛，这些症状可能轻微，但有的严重到中断正在进行的运动或剧烈的活动。

(4) 脊椎滑脱通常根据 Meyerding 分类系统进行分度。分度由上位椎体对其下位椎体向前滑移的百分比决定。当上位椎体前移 0%-25% 时，称为Ⅰ度脊椎滑脱。每连续移位 25%，分度就增加 1 度（Ⅱ 度：26%-50%，Ⅲ 度：51%-75%，Ⅳ 度：76%-100%，Ⅴ 度：>100%）。当整个上位椎体完全向前移位时，就会发生Ⅴ度脊椎滑脱，这种情况称为脊椎脱垂。

2、Scheuermann 病

(1) Scheuermann 脊柱后凸是一种进行性的胸椎后凸畸形，多见于青少年患者。

(2) 是儿童青少年腰痛的第二大病因。Winter 曾说休门氏病（Sheuermann）是胸及胸腰部疼痛的最常见原因。

(3) 在骨未成熟的青年，Scheuermann 病是胸椎和腰椎后凸常见原因。

炎症性

1、椎间盘炎

(1) 椎间盘炎是椎间盘的一种罕见的感染性炎症。是良性、自限性炎症或椎间盘间隙或椎体终板的感染。原发于幼儿，腰椎是其易侵犯部位。通过共享椎体血供的血源性传播，在椎间盘形成感染性播散^8-9。

(2) 具有双峰分布，通常在幼儿或青春期早期出现^10-11。

(3) 椎间盘炎患者以前或现在可能有过病毒或细菌感染。

2、骶髂关节炎：是一种骶髂关节的自身免疫性炎症性脊柱关节病。这种炎症可沿脊柱发展为类似的关节病，此时称之为强直性脊柱炎。

3、青少年关节炎：青少年颈痛有可能是炎性风湿性关节炎，胸背痛应考虑强直性脊柱炎。

肿瘤

虽然相对罕见，但儿童骨相关肿瘤和血液系统肿瘤均可发生于脊柱及其周围。胸腰段是好发部位。儿童脊柱肿瘤多属良性。

1、最常见的良性肿瘤为成骨细胞瘤、骨样骨瘤（是源自成骨细胞的小型（<1.5 厘米）骨肿瘤）、孤立性骨囊肿、以及嗜伊红性肉芽肿。与这些肿瘤相关的疼痛是由于成骨细胞活性引起的炎症所致。如果病灶较大，这些肿瘤可能由于占位效应导致疼痛性脊柱侧凸¹²。

2、恶性骨相关肿瘤罕见，可以是原发的或转移到椎体或骨髓的，神经母细胞瘤、尤文氏肉瘤¹³、骨肉瘤¹³、星状细胞瘤是脊椎的主要原发恶性肿瘤。

创伤性

1、隐性骨折

常发生在小的损伤之后，如运动中的跌落、也可发生于较重的外伤后，虽然当时未被发现。

2、肌肉拉伤

常发生于直接撞击、和超常用力之后，运动中的姿势不良和超速被认为是损伤原因。

3、椎弓崩裂及崩裂滑脱

(1) 是腰及腰骶部疼痛的常见原因。常有遗传倾向，病因不明，可能先有后凸而后继发椎体畸形。

(2) 现认为崩裂的原因是一种应力或疲劳骨折，发生于腰部反复屈伸的体力劳动者。在女性体操运动员以及其它反复过伸的运动项目中多发，女性具有进一步严重移位、早期畸形、临床症状多的危险，但其原因不明。

(3) Wiltse 等分类中的发育不良性（Ⅰ型）、峡部型（Ⅱ），在儿童及青年最常见。

4、椎体骨骺滑脱

主要发生于男性青年，常因搬重物或剧烈运动引起，典型的是环形骨骺连同椎间盘向后突入椎管。

5、骺环离断

(1) 椎体生长板在重大负荷或牵引下，容易发生骨折。这些骨折最常见的位置是椎体的后缘¹⁴。

(2) 椎间盘的骨性锚定的丧失可导致椎间盘脱出和神经根受压。

(3) 增加骨骼轴向负荷的活动（举重或体操）和中心肥胖的加重均被证明会使儿童处于这些损伤的风险中^8,15。

流行病学

1、有关儿童、青少年腰背痛国内报道的较少。多项研究表明儿童、青少年腰背痛是较常见的，但却很少去就诊^6,16-18。

2、20 世纪 80 年代的研究认为儿童腰背痛的患病率较低。后来越来越多的文献表明，腰背痛实际上比以往认为的更常见^19-24。研究表明儿童腰背痛的终生患病率在 26% 和 61% 之间²⁵。一项荟萃分析显示 18 岁以下儿童的平均时点患病率为 12%，1 年患病率为 34%，终身患病率接近 40%²⁶。

3、有研究将儿童腰背痛与成年期类似症状的发展联系起来。2006 年，Hestbaek 等人²⁷调查了 1972-1982 年间在丹麦出生的 10000 对双胞胎的目前的健康状况和童年时期的健康状况。他们的结果表明，成年人经历的腰背痛与青少年时的腰背痛经历之间存在显著的相关性。Huguet 和 Mir´o 的研究²⁸也表明，腰背痛可产生持久的心理影响。2008 年的一项横断面研究发现 8~16 岁的患者中，有 4.3% 患有慢性腰背痛，这反过来又与生活质量下降和缺课天数增加有关²⁸。

4、小儿腰背痛患者的人口学特征差异较大。在成年人中，患有腰背痛的女性比例大于男性²⁹。一些研究表明在儿童中也有类似的趋势^4-6,17-18,23。与此同时，其他研究显示性别之间并没有显著差异^19,26。

5、关于患者的年龄，有研究表明，在小儿人群中，腰背痛的患病率随着儿童年龄的增长而增加^22-23,26。当患者年满 18 岁时，其终生患病率与成年人相似²²。

6、体力活动强度也被证明与腰背痛的发生率有关^23-24。研究表明，那些从事高强度体力活动的人患腰背痛的风险增加，认为是由于过度使用和缺乏调理所致^20,23,30-31。久坐少动者也呈现出类似的趋势³²。某些活动也会使患者面临受伤的危险。青少年参与需要反复轴向负重、伸展或扭转的运动时，腰背痛的发生率也更高^23,33。

解剖学

腰背部基础解剖结构

1、腰背部-上背部-腰部

(1) 腰背部：上至第一胸椎，下至骶髂关节顶部的区域，从侧面看，腰背部是从棘突中线延伸到腋后线。

(2) 上背部：包括成对的肩胸关节以及胸椎和关节肋骨。

(3) 腰部：由腰椎和周围的肌肉组织组成。

2、脊柱

(1) 脊柱：由堆叠的骨性椎体组成，通过椎间盘相互连接。

(2) 椎间盘：由围绕凝胶样髓核的纤维软骨纤维环组成。

(3) 峡部：每个椎体都有一个后弓，下方和上方的关节突从后弓延伸出一个区域，称为峡部。

(4) 每个关节突关节由上下椎体的关节突构成。

(5) 每组成对的椎体之间形成两个椎间孔，使神经根可以离开椎管。

(6) 横突：后弓向外侧延伸，是肌肉附着（图 1 和图 2）的部位²⁴。

儿童期解剖学

1、每个椎体由上、下生长板组成，通常在大约 4 岁时骨化并保持开放，直到大约 18 岁。椎体的这些区域本身就比骨性方面要弱，因此容易受到损伤³³。

2、脊柱在矢状面上的正常弯曲对轴向载荷很重要。

(1) 胸椎有一个自然的后凸，与腰椎的前凸相对应。在儿童中，这两种弯曲会随着生长发生变化³⁴。

(2) 正常的胸椎后凸在整个儿童期都会增加，最终后凸曲度在 20°-40°不等^35-37。

(3) 正常腰椎前凸也会随年龄增长而增加，正常范围为 40°-50°^36-37。

3、从发育的角度来看，尽管胸椎和腰椎的弯曲度都在随着时间的推移而增加，但骶骨的形状和坡度在大约 3 岁后保持相对恒定^36-37。这在腰椎和骶骨之间形成了一个不断变化的界面，可能导致骶髂关节的前向力和应力增加。

4、在冠状面，小儿患者的弯曲度通常最小。

(1) 影像学上偏离中线大于 10°（Cobb 角>10°）称为脊柱侧凸³¹。脊柱侧凸可以是功能性的，也可以是结构性的。

(2) 功能性脊柱侧凸：是由于肌肉的不平衡，通常在站立时出现，但随着前屈而解决。

(3) 结构性脊柱侧凸：表现为脊柱的偏斜，在前屈时不能解决，并且存在肋骨抬高的现象³⁴。

(4) 其中一个明显的例外是由肌肉痉挛急性发作引起的脊柱侧凸。虽然这是一种功能性脊柱侧凸，但它往往不会随着前屈而改善。

诊断

诊断要点：1、初始评估：① 病史采集：重点包括现病史、疼痛性质与诱因、放射情况及伴随症状、月经史、既往史、家族史、排查遗传性疾病。② 体格检查：a）一般检查→全面查体，涵盖步态、脊柱曲度、活动度；压痛部位判断来源（棘突压痛、肋脊角压痛提示肾性病因）；神经系统检查必做，重点关注肌力、感觉、反射（Babinski征、阵挛）。b）特殊检查→包括前屈试验、腹壁反射、直腿抬高试验等，详见表 1。③ 辅助检查

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-02-13

1. 申勇，李增炎，石奉文. 青少年腰椎间盘突出症 [J]. 中国脊柱脊髓病杂志，1996，6：194-196.

2. Yang S, Werner BC, Singla A, Abel MF. Low back pain in adolescents: a 1-year analysis of eventual diagnoses. J Pediatr Orthop. 2017; 37(5):344–347.

3. Feldman DS, Straight JJ, Badra MI, Mohaideen A, Madan SS. Evaluation of an algorithmic approach to pediatric back pain. J Pediatr Orthop. 2006; 26(3):353–357.

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邝兴华、孙佳（天津市泰达医院）