变应性鼻炎

AR 的发病机制中遗传因素至关重要。研究表明，AR 的遗传率因种族和研究方法不同而存在差异，欧洲双生子研究显示遗传率为 33%-91%^7-8，中国的研究发现三代平均遗传率高达 81.86%⁹。AR 的发生存在家族性聚集倾向¹⁰，在 AR 患者家系的三级亲属中 AR 患病率依次为：Ⅰ 级亲属（12.11%）>Ⅱ 级 亲 属（5.12%）>Ⅲ 级 亲 属（2.75%）>一般人群（1.20%）¹¹。

中国人群亚群和其他种族群体（包括欧洲人、韩国人和日本人）中均发现大量遗传易感位点见图 2。

(1) 欧洲和日本研究发现染色体 2p31、2q32、3p24-p14、4q32.2 和 9q22-q34 等基因位点与 AR 相关，被认为是候选位点^12-14。同时，人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）基因被证实与多种过敏性疾病密切相关，尤其是 HLA II 类等位基因（如 DR 和 DQ）在不同种族中的作用显著^15-20。汉族人群中，HLA-DQB1 和 HLA-DRB1 的表达显著上调，可能是 AR 的重要风险因子²¹。

(2) 染色体 5q31-33 是 AR 的易感热点；此外，BDNF 基因的功能性 SNP rs6265²²与 AR 风险和疾病严重程度有关。

(3) 全基因组关联研究（genome-wide association study，GWAS）发现，多个遗传基因位点的单核苷酸多态性（如 rs34004019 和 rs950881）可能与 AR 和哮喘等变应性疾病有关²³。

基因调控在 AR 的发病中同样不可忽视，其中微小核糖核酸（miRNA）通过调控基因表达在免疫系统中发挥重要作用²⁵。

(1) 在 IgE-FcɛRI 与抗原交联后，骨髓源性肥大细胞中 7 个 miRNA 表达上调，10 个 miRNA 表达下调，这些变化可能影响核心信号通路的调节和生物学行为²⁶。miRNA 微阵列芯片分析发现 miR-224、miR-187 和 miR-143 在 AR 患者中表达下调²⁷，其中 miR-143 可通过抑制 IL-13 受体 α1，降低巨噬细胞集落刺激因子、嗜酸细胞活化趋化因子和粘蛋白 5AC 的表达，从而减轻过敏性炎症。

(2) 有症状的 AR 患者中，miR-205、miR-155 和 miR-498 表达上调，而无症状患者的 let-7e 表达下调²⁸。研究还发现，脐血免疫球蛋白 E（cord blood immunoglobulin E，CBIgE）升高的脐血样本及 AR 儿童单核细胞中 miRNA-21 的表达水平降低，提示 miRNA-21 可能是 AR 的早期预测因子和潜在治疗靶点²⁹。

1Li 等³¹研究表明屋尘螨（dermatophagoides pteronyssinus，Derp）和粉尘螨（dermatophagoides farinae，Derf）是中国常年性/持续性 AR 患者最主要的气源性过敏原，成人和儿童的过敏原致敏率不同。Derp 和 Derf 两者致敏率非常接近（Derp 57.6%，Derf 59.0%）³²。另一项研究对中国不同区域城市的 6304 例呼吸道过敏性疾病患者的进行皮肤点刺实验，发现粉尘螨阳性率为 59.0%，且儿童致敏率显著高于成人³³。

2过敏原致敏模式的区域差异很可能是复杂的地理环境、气候、人类活动和空气污染所致。但过去几十年中，中国的尘螨致敏率总体呈上升趋势，可能与向“西方化生活方式”的快速转变相关。尘螨阳性率随温度与湿度的增高而增加；城市高于郊区³⁴。Li 等³¹回顾了 146 份已发布的报告，绘制了一张全国流行病学地图，以更好地展示这些地区的 Derp 和 Derf 致敏模式（图 3）。从图上可以看出，虽然阳性致敏率从高到低排列依次为南方＞中部＞东部＞西南＞西北＞东北＞北方，但这两种过敏原的总体致敏性非常相似。在青岛、郑州、厦门和广州，Derp 皮肤点刺试验阳性率分别为 69.6%、86.32%、76.56% 和 72.84%³⁵。

2) 花粉

由花粉过敏原引起的过敏性疾病被称为“花粉病”。花粉是全球常见的气源性过敏原，与季节性/间歇性 AR 的进展呈正相关。季节性 AR 患者往往为 3 种及以上多种花粉过敏^6,36，对季节性过敏原致敏的个体常患有更严重的间歇性 AR³⁷。花粉粒沉积在鼻粘膜上，释放过敏原蛋白引起特异性 IgE 和对花粉过敏原的反应，以 T 辅助细胞 2 型（T helper 2 cell，Th2）细胞因子表达增加为特征。

1Carl Linnaeus 在 18 世纪提出了豚草过敏原³⁸，但此后在包括中国在内的世界各地，均发现了诱发呼吸道季节性过敏症状的更高致敏性花粉。20 世纪 50 年代，首次发现蒿属植物是华北地区最重要的致敏花粉源³⁹，随后在中国发现了许多新的花粉过敏原。由于中国的地理和植被存在差异，导致花粉种类和数量的分布也出现了显著的区域差异，北方致敏植物花粉的数量及种类往往更多样，因此，目前过敏原检测试剂基本都是针对北方植物花粉，其他地区致敏植物花粉的研究较少⁴⁰。表 1 显示了中国不同地区树、草和莠类花粉的地理分布情况^41-42。

2春季、夏季及秋季均有花粉飘散，而春季（3、4 月）和秋季（8-10 月）是气传花粉分布高峰，花粉病与花粉分布高峰相对应，而常年性过敏原也可能随季节而呈现出不同的变化特征⁴⁰。

a. 春季花粉主要源自各类树木，如清华大学校园内每年春季引发花粉症的主要源头即为七千余棵圆柏树⁴³。

b. 夏季花粉主要源自禾本科及谷类作物，如大麦、小麦、燕麦、黑麦等，以及梯牧草、龙须草、鸭茅、天鹅草、黑麦草等植物。

c. 秋季花粉则主要来自艾蒿、葎草、豚草等杂草类植物⁴⁰。

3一天中花粉漂浮相对密集时间是 14∶ 00～16∶ 00，有些植物在 20∶ 00～22∶ 00 还会形成第 2 次花粉漂浮高峰⁴⁰。特定花粉浓度与对特定花粉过敏的患者数量显著相关，且花粉暴露与 AR 症状出现之间存在显著相关性⁴⁴。

3) 动物皮屑

动物皮屑是常见的室内过敏原，猫皮屑和狗皮屑过敏原占动物皮屑过敏患者的 80% 以上³⁷。近年来对猫狗过敏的患者日益增多，特别是青少年对猫狗等宠物容易产生心理依赖，宁愿忍受过敏的痛苦或处于危险中，也不愿放弃饲养宠物⁴⁰。

1德国一项关于动物毛皮屑对儿童致敏率的研究表明，动物皮屑的致敏率为 12.6%，且致敏率随年龄的增长而增加，从 3~6 岁的 5.7% 增加到 7~10 岁的 11.5%，而 14~17 岁的致敏率达到 17.2%⁴⁵。

2Wang 等调查结果表明，在过去十年间猫毛和狗皮屑的致敏率增加了近 2 倍，而猫皮屑的致敏性远大于狗皮屑的致敏性⁴⁶。

3猫过敏原主要来源于猫的唾液腺、皮脂腺和雄猫尿液；狗过敏原在毛发、皮屑、皮肤、唾液和血清蛋白中均有发现⁴⁰。

4) 蟑螂

蟑螂的分泌物、排泄物、脱落的表皮和尸体碎屑等物质悬浮在空气中，是常见的室内过敏原之一⁴⁷。蟑螂中的德国小蠊是我国室内最常见的致敏原，其次是美洲大蠊，特别是其排泄物⁴⁰。

5) 真菌

1枝孢菌、青霉、曲霉和交链孢霉是常见的室内真菌，室内真菌水平与湿度明确相关^37,40。

2室内外真菌容易滋生在阴暗、潮湿、通风不畅的地方，如阴暗潮湿的墙体、沟渠、屋后下水道、室内厨房、洗浴间、卫生间、地下室等处，夏季、梅雨季节、沿海地区的室内衣柜、储物间、衣物、被褥等都可发生霉变，室内真菌骤然增多。

3中国南方的室内外霉菌远多于北方⁴⁰。

(2) 食入性过敏原

1) 有研究证实儿童早期对食入性过敏原敏感与 AR 的发生有关^48-49。Alduraywish 等的一项 Meta 分析研究表明，婴儿出生后 2 年内出现食物过敏与儿童时期 AR 风险升高有关⁴⁹。现有研究结果显示在高危人群中该相关性有一定统计学意义，但在一般人群中结果尚不明确^50-52。

2) 引起过敏的食物高达 170 多种，但超过 90% 的食入性过敏都是由牛奶、鸡蛋、鱼、甲壳类水产品、小麦、花生、大豆、坚果类等 4 类动物性食品和 4 类植物性食品引起^40,53。

3) 某些果类（水果、坚果）、蔬菜与某些花粉之间有相似过敏原成分，可发生交叉过敏反应，又称花粉-食物过敏综合征（pollen-food allergy syndrome，PFAS），故 PFAS 患者应该慎食或忌食某些蔬菜和果类食品⁵⁴。具体见下表。

上呼吸道感染也是 AR 的重要影响因素之一。

(1) 无论是室外或是在室内中，细菌或病毒可能引起鼻腔炎症因子的聚集，损伤鼻腔黏膜屏障，降低其防御功能。这使鼻腔黏膜对过敏原的敏感性增加，导致 AR 的发生。相关流行病学显示，高达 80% 的病毒感染患者同时存在特应性体质（或称过敏体质），而病毒感染也可以增强过敏原的致敏状态⁵⁶。因此，对于已确诊 AR 的患者，上呼吸道感染可导致患者鼻炎症状的加重和反复发作。

(2) 长期患有 AR 的患者的鼻腔黏膜，由于过敏原发生的免疫反应导致的慢性损伤，感染性病原体也更容易突破上呼吸道的黏膜屏障，引起呼吸道感染性疾病发生或进展⁶。

工业设施和运输排放是城市和郊区空气污染的重要来源。主要的空气污染物包括碳氧化物（carbon oxide，CO_x）、氮氧化物（nitrogen oxide，NO_x）、臭氧（ozone，O₃）、二氧化硫（sulphur dioxide，SO₂）和颗粒物（particulate matter，PM）。

(1) 越来越多的证据表明空气污染与呼吸系统疾病尤其是 AR 有关。有研究发现这三种空气污染物的日浓度与每日 AR 门诊量之间高度相关⁵⁷。此外，另一项研究表明，持续暴露于 NO_x、CO_x 和 SO₂ 可能会增加 AR 的患病率⁵⁸。

(2) 空气污染物可能通过刺激 B 淋巴细胞提高 IgE 水平；或者提高某些促炎因子的水平；或者增加 ROS 产量，ROS 如超氧化物、过氧化氢、羟基自由基与蛋白质、脂质和 DNA 反应，导致细胞损伤；或者与过敏原物理结合，从而增强对过敏原的免疫反应，对过敏性呼吸道疾病产生影响。

1) 一氧化氮（nitric oxide，NO）是人们发现的首个气体递质⁵⁹。越来越多的证据表明，常年性 AR 和季节性过敏性鼻炎（seasonal allergic rhinitis，SAR）患者的 NO 产生增多⁶⁰，AR 患者 NO 的局部浓度的增加往往会导致 Th2 细胞合成的白细胞介素（包括 IL-4、IL-5 和 IL-10）的增多，从而促进 IgE 的分泌和嗜酸性粒细胞的积累。NO 还会增加水肿和血浆渗出物，并导致上皮层的剥落和脱落⁶¹。

2) 一氧化碳（carbon monoxide，CO）和硫化氢（hydrogen sulfide，H₂S）也是气体递质，参与治疗过敏引起的气道炎症⁶²。呼出气 CO 被认为是哮喘发展中可能的气体递质，在 AR 患者的鼻粘膜中产生，但其在 AR 发展中的作用尚不清楚⁶³。

3) P 物质（substance P，SP）是一种神经肽神经递质，属于速激肽家族，可由鼻粘膜中的 C 神经纤维释放。SP 在鼻腔上皮、腺体和血管组织中有多种促炎和促分泌作用，进而在神经源性炎症中起重要作用⁶⁴。SP 刺激鼻粘膜会诱导组胺的释放，从而影响鼻部的生理和病理生理状况，特别是在过敏性炎症过程中。

气候因素或间接导致 AR 症状严重程度增加。与 AR 患病率有关的气候因素包括湿度和温度⁶⁵。冷空气可以诱发 AR 的发作，温度和湿度的波动可能会刺激黏膜，导致鼻塞、流清涕、鼻痒和打喷嚏等症状⁶⁶。温度变化还可间接影响空气中花粉过敏原浓度，间接诱发或加剧 AR 症状⁶⁷。

(1) 吸烟或特定职业暴露会增加 AR 发生风险。烟草中至少含有的 250 余种有毒物质可引起 Th1 细胞因子及 NK 细胞功能下降⁶⁸，同时研究显示，无论是主动吸烟或被动吸烟，均有 AR 的发生具有相关性⁶⁹。

(2) 特定职业人群由于工作场所中的过敏原或刺激物接触更频繁，患 AR 的风险更高。例如，面粉、化学气体、木屑等职业环境中的微粒或化学物质容易引起职业性 AR。职业性 AR 常见于农民、花农、卧铺车厢列车员、兽医、面粉厂工人、化学工业工人等⁷⁰。

与烟草和室外空气污染物类似，具有强烈气味的气体，如香水、清洁剂、甲醛等装修材料等，同样可以刺激鼻黏膜，导致炎症反应，从而诱发 AR 症状⁷¹。

免疫系统功能失调或过度活跃是 AR 发病的基础 ⁷²。在 AR 中，免疫系统对本不应引起反应的物质（如花粉或尘螨）产生 IgE 抗体，肥大细胞、嗜酸性粒细胞等免疫细胞的过度活跃和组胺的释放导致鼻腔黏膜肿胀，引发炎症⁷²。

长期压力可通过激活交感神经系统和神经内分泌反应（如皮质醇分泌增加），直接导致血清 IgE 水平升高，同时压力通过抑制巨噬细胞的抗炎功能，导致 IgE 介导的过敏反应中嗜酸性粒细胞浸润增加，加重皮肤或呼吸道过敏症状⁷³。

(1) 饮酒可能导致血管扩张，增加鼻黏膜的血流，这可能会加剧 AR 的症状。此外，酒精的代谢产物也可能对某些个体产生过敏反应⁷⁴。

(2) 饮食中缺乏抗氧化剂、维生素 D 不足，以及过多摄入高热量加工食品等，会影响免疫系统的功能，增加对过敏原的敏感性⁷⁵。

(3) 剧烈运动可能导致鼻黏膜充血，增加鼻黏膜对过敏原的敏感性，从而可能诱发或加剧 AR 的症状。肥胖和缺乏运动等生活方式因素也与过敏性疾病的发生有关^76-77。

(4) “卫生假说”认为，由于环境卫生过于清洁，使得生命早期暴露于微生物和寄生虫的机会减少，日后发生 AR 和哮喘等变应性疾病的风险增高⁷⁸。

(5) 生命早期肠道微生物菌群稳态的建立对机体免疫耐受状态的形成至关重要^79-80。不同于成熟细胞，新生儿免疫细胞可学会以一种依赖年龄的方式耐受共生菌，错过了免疫发育的关键“机会之窗”后，成人无法实现肠道免疫完全发育，从而会出现过敏性疾病。

1、过敏原的吸入可诱导特应性个体区域引流淋巴结和鼻腔局部产生特异性 IgE，特异性 IgE 与聚集在鼻黏膜的肥大细胞和嗜碱粒细胞表面高亲和力 IgE 受体（FcεRI）结合，形成致敏状态；当机体再次接触相同过敏原时，过敏原与锚定在肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的 IgE 结合，活化肥大细胞和嗜碱粒细胞，导致组胺和白三烯等炎性介质释放；这些炎性介质可刺激鼻黏膜的感觉神经末梢和血管，兴奋副交感神经，进而引起鼻黏膜血管扩张和腺体分泌增加，导致鼻痒、喷嚏、清水样涕等症状，该过程称为速发相反应。

2、组胺等炎性介质的释放还可诱导血管内皮细胞、上皮细胞等表达或分泌黏附分子、趋化因子及细胞因子等，募集和活化嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞和 2 型辅助性 T 细胞（Th2 细胞）等免疫细胞，导致炎性介质（白三烯、前列腺素和血小板活化因子等）进一步释放，2 型免疫反应占优势的炎性反应得以持续和加重，鼻黏膜出现明显组织水肿导致鼻塞，该过程称为迟发相反应。

3、AR 发作时，鼻黏膜腺体周围神经纤维分泌的 P 物质和降钙素基因相关肽明显升高，这些物质与鼻腔高反应性密切相关。

4、新近研究发现，2 型滤泡辅助性 T 细胞和滤泡调节性 T 细胞在 IgE 的产生中起重要调控作用，2 型先天性淋巴样细胞参与了 AR 早期 2 型免疫反应的形成^83-85。

某些过敏原可以通过其酶活性诱导上皮细胞产生细胞因子和趋化因子，促进 Th2 反应；或削弱上皮连接的紧密性，破坏上皮细胞屏障功能，促进树突状细胞与过敏原的接触。

组织重塑在 AR 发病中的机制目前尚不十分明确。虽然 AR 和哮喘被认为是“同一气道、同一疾病”，鼻腔与支气管暴露于相同的环境中，但与哮喘发病过程中的支气管组织重塑相比，AR 鼻腔组织的重塑较轻微。

AR 是全球最常见的过敏性疾病之一影响世界范围内 10%~40% 的人口⁸⁷。据估计，全球 AR 患者超过 5 亿人⁶。随着城市化的加速和生活水平的提高，人们接触到更多的室内外污染物和过敏原，这是导致 AR 患病率持续上升的重要原因。

1、北半球发达国家 AR 患病率居高不下。欧洲 AR 患病率为 23%-30%^88-89，而美国 AR 患病率在 12%-30%⁹⁰。

2、南半球非西方国家 AR 患病率差异较大，不同国家之间存在显著的地区间和地区内差异，患病率范围为 2.9%-54.1%⁹¹。

3、高收入国家儿童 AR 患病率高于低收入和中等收入国家，但低收入和中等收入国家儿童重症患病率更高⁶。

4、发展中国家的患病率表现出巨大的地区差异⁹²，关于 AR 的流行病学资料较少⁹³。

5、一项多中心、观察性、前瞻性研究评估显示，西班牙专业诊所的 AR 每患者年（n=498）总的平均成本为 2326.70 欧元，AR 可能导致的工作缺勤和效率低下也会产生相应的社会经济成本⁹⁴。

1、国内成人 AR 的自报患病率已从 2005 年的 11.1% 上升到 17.6%，北京、上海、广州、杭州、南京、西安、沈阳和长春 8 个城市的 AR 患病率均呈现上升趋势，且各城市之间患病率差异明显，最低为成都（9.6%），最高为上海（23.9%）⁹⁵。

2、国内特定环境下的 AR 确诊患病率也呈现较高态势。在北方草原地区 6 个城市的流行病学调查中，花粉导致的 AR 确诊患病率在 10.5%~31.4% 之间。其城乡差异也十分显著，城区花粉症患病率（23.1%）明显高于农村（14.0%）⁹⁶。

3、华南和华北地区的横断面研究显示，广州的城区 AR 自报患病率（8.3%）高于农村（3.4%）⁹⁷；北京城市的 AR 自报患病率（19.1%）高于保定农村（13.5%），但确诊患病率无显著差异（分别为 7.2% 和 6.2%）⁹⁸。

4、一项多中心调查⁹⁹结果显示，9.7% 患者患有间歇性轻度 AR，3.1% 为持续性轻度 AR，33.9% 为间歇性中重度 AR，53.3% 为持续性中重度 AR。此外，61.6% 和 42.2% 的患者分别伴眼部和下呼吸道症状⁹⁹。一项对全国 18 个城市的问卷调查显示，轻度 AR 患病率>50%，间歇性 AR 患病率>80%¹⁰⁰。

5、全国 13 个城市门诊患者临床特征调查显示，国内 AR 患者的就诊高峰为 8 月和 9 月，45% 的患者集中在这两个月，4、5、6、7 和 11 月分别是北京、合肥、广州、上海和成都的就诊次高峰⁹⁸。

6、既往的调查显示出 AR 具有比较明显的地域性。尘螨在南方的致敏率最高，艾蒿、豚草和蒲公英则是西北最常见的过敏原。此外，过去 10 年间，宠物引起的 AR 比例呈逐年上升趋势，年增长率达到 1.3%¹⁰¹。

7、北京、上海等地区调研显示，AR患者平均门诊次数多达10.3次/年，次均门诊花费128元；3.6%的患者因AR请假，因缺勤生产力损失造成的间接费用约1383元。过敏原特异性免疫治疗（allergen immunotherapy，AIT）作为改变过敏性疾病自然病程的唯一治疗方式，治疗费用在2500~6000元/年，而且，由于需要明确过敏原，以及患者是否存在多重过敏问题，进一步增加了治疗的复杂性和成本⁶。

有关儿童的流行病学数据参考「变应性鼻炎（儿童）-流行病学」

1、季节性 AR

症状发作呈季节性，常见致敏原为花粉、真菌等季节性吸入物变应原。

2、常年性 AR

症状发作呈常年性，常见致敏原为尘螨、蟑螂、动物皮屑、树木花粉等室内常年性吸入物变应原，以及某些职业性变应原。部分患者可同时对季节性及常年性变应原过敏，症状可为常年性发作伴季节性加重²。

1、间歇性 AR：＜4 d/周或＜连续 4 周

2、持续性 AR：≥4 d/周且≥连续 4 周

1、轻度 AR：症状对生活质量，包括睡眠、日常活动、体育锻炼、娱乐、工作和学习未产生明显影响。

2、中重度 AR：症状严重损害患者的生活质量^102-105。

陈建军等¹⁰⁶根据鼻分泌物涂片的细胞学检查结果，将屋尘螨过敏的 AR 分为嗜酸性粒细胞性 AR、中性粒细胞性 AR 和混合性 AR 三类，发现克拉霉素相比鼻喷激素联合口服抗组胺药对中性粒细胞性 AR 具有更好的疗效，提示可参照 AR 患者鼻分泌物的细胞学类型指导精准治疗。但这种基于炎性细胞内表型的 AR 分类，其应用价值尚需更多研究予以证实。