A族链球菌咽/扁桃体炎（儿童）

GAS 又称化脓性链球菌，呈链状生长的兼性厌氧革兰阳性球菌，无鞭毛，不形成芽孢，有发丝样 M 蛋白，外包裹脂磷壁酸的菌毛结构。能发酵简单的糖类，产酸不产气，不被胆汁溶解。普通琼脂平板及肉汤培养基中生长不好，需在培养基中加入血液或组织液方能生长。10% CO₂可促进链球菌生长及溶血作用。在血琼脂平板上形成圆形隆起、表面光滑、灰白色半透明或不透明的细小菌落，多数菌株菌落周围有 β 溶血现象。在血清肉汤培养基中生长时易形成长链状，管底呈絮状沉淀。

最适生长温度为 37℃，多数链球菌不耐热，60℃ 30 分钟可被杀死。对 1% 次氯酸钠、4% 甲醛、2% 戊二醛、70% 乙醇、70% 丙醇、2% 过氧乙酸、3%~6% 过氧化氢和 16% 碘均敏感²。可在干燥的无生命物体表面存活 3 天至 6.5 个月³。GAS 对青霉素、红霉素、氯霉素、四环素和磺胺药极敏感，极少有耐药株发现。

GAS 可产生多种毒力因子，毒力因子通过促进细菌与宿主细胞的黏附，侵入深层组织，导致疾病发生。目前的毒力因子可分为菌体成分和分泌成分。

菌体成分是菌体结构性毒力因子，主要包括细菌表面蛋白、荚膜、菌毛等，与增强病原体对宿主细胞的黏附能力、促进细菌逃避宿主免疫防御机制有关。

分泌成分是多种分泌性毒力因子，如链球菌致热外毒素、脱氧核糖核酸酶、透明质酸酶、链激酶（纤溶酶）、链球菌溶血素 O 和 S（溶血素）、C5a 肽酶、Fc 结合蛋白，这些毒力因子会阻碍吞噬作用。

链球菌超抗原（superantigens，SAgs）是核糖体合成的一种细胞外蛋白毒素，其特性包括制热性、特定 T 细胞亚群的有丝分裂活性以及增加宿主对内毒素休克的敏感性和抑制免疫球蛋白产生的能力。链球菌致热外毒素 A（Streptococcuspyrogenic exotoxins A，SpeA）和 C 是典型的链球菌超抗原，是导致鼻咽部感染的关键因子。

SpeA 经由诱导异常的 T 滤泡辅助（T follicular helper cells，Tfh）介导的 B 细胞细胞毒作用来发挥功能⁴。GC-Tfh 细胞异常表达编码细胞毒效应蛋白颗粒酶 B（cytotoxic effector protein granulation enzyme B，GzmB）和穿孔素，颗粒酶 B 和穿孔素是细胞毒性 T 细胞和自然杀伤细胞用来杀死感染或转化细胞的分子。GzmB+穿孔素+GC-Tfh 细胞不断地与生发中心 B 细胞进行短暂的同源相互作用，对 B 细胞显示出特异性的杀伤作用，逃避免疫。

感染患者、隐性感染者、恢复期带菌者均是传染源。无症状携带者向他人传播感染及诱发风湿热的风险均较低^5-6。

GAS 主要通过呼吸道飞沫接触传播⁷，也可通过污染的食物、物品间接传播。GAS 在皮肤或宿主体内可存活数小时至数天⁸。有研究显示，拥挤的环境、与 GAS 感染病例床铺相邻、邻桌、同桌或共用毛巾等因素，均与 GAS 疾病的发病呈正相关^9-10。在冬季和春季发病最为常见¹¹。可聚集发生，尤其是在家庭、学校和军事环境中¹²。

人群对 GAS 普遍易感，发病者多为儿童、老年人及免疫力低下者。GAS 咽扁桃体炎在学龄期发病率最高，主要在 5~15 岁¹³，特别是 7~8 岁¹⁴，3 岁之前不常见。

GAS 咽炎是最常见的由细菌引起的咽炎，约占咽炎病例的 20%~30%^15-16。据估计全球 5~14 岁 GAS 咽扁桃体炎新发病例为 6.16 亿/年，其并发症导致的死亡病例每年至少有 51 万人¹⁷。北京市一项对 0~14 岁儿童急性咽炎的病原学监测研究显示，2012 年至 2014 年儿童急性 GAS 咽炎 3 年发病率为 2685.1／10 万人年¹⁸。

不同国家对于咽扁桃体炎的调查结果均显示 GAS 为主要病原体，其中土耳其占比 7.5%，摩洛哥 9.1%，印度 28.4%，伊朗高达 30%^19-22。

在美国，5%~15% 的成人和 15%~35% 的咽炎儿童患有 GAS 感染^14,23-24。

little 等队列研究显示，≥5 岁咽扁桃体炎患儿中，GAS 占 22.8%，GCS 和 GGS 分别占 4.86% 和 3.02%²⁵。

2021 年埃塞俄比亚的研究发现，1~15 岁诊断为急性咽扁桃体炎的患儿中，GAS 占比 10.7%，其中 5~15 岁的患儿中 GAS 占 18.8%²⁶。

2010-2016 年，新西兰 GAS 咽炎的年发病率增加了近 8 倍，且 GAS 咽炎在 5~9 岁儿童中发病率最高，其次是 10~14 岁儿童²⁷。

据 meta 分析显示，无症状携带现象在儿童中尤为显著，比例高达 8%，在成人中相对较低，约为 2%²⁸。

约 1% 的儿童反复出现 GAS 咽炎发作²⁹。一项研究发现，有 25% 反复咽扁桃体炎患儿被认为只是 GAS 携带者³⁰，尽管同一 GAS 菌株有可能导致第 2 次咽扁桃体炎发作，但这种情况不常见³¹。