心房扑动

腔静脉-三尖瓣峡部（CTI）依赖型房扑又称典型房扑，分为逆钟向和顺钟向（详见图 1），临床上前者多见。

典型房扑机制为围绕三尖瓣环大折返，从心尖往心底部看，右心房的激动类似逆时针或顺时针模式。 逆钟向房扑的右心房激动为游离壁从上往下，通过 CTI 后，间隔从下往上激动；顺钟向房扑的右心房激动模式与前者相反。

顺钟向和逆钟向房扑的左心房均为被动激动，两者体表心电图表现亦不同。 其他少见的峡部依赖型房扑包括低环折返（折返环围绕下腔静脉，可顺钟向也可逆钟向）及“8”字房扑（折返环包括围绕下腔静脉及三尖瓣环）^7-8。常见类型包括以下几种：

逆钟向房扑

逆钟向房扑是最常见的房扑类型，约占临床病例的 90%¹⁰。逆时针房扑是最常见的大折返性房性心动过速回路，即使是在因接受先天性心脏缺损修补术而切开右心房的患者中也是如此¹¹。

从左前斜位（left anterior oblique，LAO）透视图上看，回路沿逆时针方向旋转，即激动波阵面向上越过右心房后壁和间隔壁，向下越过右心房前壁和侧壁。回路前方以三尖瓣口为界，回路后方以腔静脉口、欧氏嵴的解剖屏障以及界嵴的功能屏障为界^12-14。虽然上缘尚未明确，但可能包括上腔静脉口前的右心房顶部，囊括 Bachman 束的起始部分^14-16。下缘前方是三尖瓣口，后方是下腔静脉（inferior vena cava，IVC）口，延续到欧氏嵴。

消融关键径线：下部回路的关键环节，被称为三尖瓣峡部或下丘脑峡部，是射频消融治疗的靶点。

顺钟向房扑

顺钟向房扑的路径是逆钟向的反向版本，即激动波阵面向上越过右心房前壁和侧壁，向下越过右心房后壁和间隔壁，约占临床病例的 10%。

顺时针房扑还有其他异常心电图模式¹⁷，因此可能需要通过详细的心房标测和拖带起搏检查来做出诊断。

顺时针房扑的边界与对应的逆时针回路相同，完全中断 CTI 即可治愈。顺时针房扑仍然适用射频消融治疗，但操作可能比逆钟向房扑更复杂。

其他类型的 CTI 依赖型房扑

双波折返型：双波折返（double-wave reentry，DWR）引起心动过速的机制是两个连续激动波阵面在折返回路中同时沿同一方向传导所致，其可能是房颤的触发因素¹⁸。

低环折返型：低环折返是一种局限在右心房下部的 CTI 依赖型房扑回路。三维激动标测发现，低环折返围绕着下腔静脉，可逆时针或顺时针旋转^7-8。

“8”字折返型：折返环围绕着下腔静脉和三尖瓣环旋转，形成八字形的双环结构^19-21。临床上更常见于先天性心脏病术后，可能原因是右心房侧壁切口和下腔静脉相连续，没有形成折返的条件，但这种连续性瘢痕会构成右心房侧壁解剖上的传导屏障，即人为界嵴，增加了围绕三尖瓣环大折返的发生率。

峡部内折返型：是一种局限在 CTI 内的折返回路。这种回路以内侧 CTI 和冠状窦口为界，未累及 CTI 外侧。在冠状窦口外的 CTI 可见碎裂电位或双电位，并可拖带。可行峡部内侧射频消融^22-23。

非 CTI 依赖的大折返房速有多种命名方式，如非经典房扑、瘢痕相关性房速等等，无论如何命名，其共同的电生理基质在于：各种病因在心房内造成瘢痕，在瘢痕内部、瘢痕之间，或瘢痕和邻近解剖屏障间有存活的心肌构成具有致心律失常作用的电传导通道，激动波必须通过这些具有缓慢传导特征的电传导通道才能维持折返环的运行。

因此，只要在心房内形成足够的瘢痕都可能构成非 CTI 依赖型房扑的基础，比如如冠心病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心肌炎后遗症等，但临床上最常见还是心脏外科手术或导管消融术后出现的医源性房速。 少数情况下也可以发生在无任何器质性心脏病、外科手术或导管消融史的患者。常见类型包括以下几种：

上环折返

是一种局限在右心房上部的大折返房速²⁴。 可以呈逆钟向运行，即在界嵴前方从上向下传导；也可以顺钟向运行，在界嵴前方从下向上传导。

右心房侧壁切口相关性

右心房侧壁的切口相关性房扑少部分是单纯围绕切口的房扑，即非 CTI 依赖型，大部分是 CTI 依赖型，详见「上文」。常见于先天性心脏病修补手术及各种瓣膜手术。在侧壁切口瘢痕两端和上、下腔静脉间不连续是形成围绕切口折返的条件²⁵。

房间隔切口相关性

二尖瓣置换术后和间隔切口相关的房扑，和外科手术进入左心房的切口类型直接相关，如房间沟切口、经卵圆窝正中切口、经房间隔上部切口等常见切口类型分别对应不同的围绕切口的折返环²⁶。

外科术后左心房大折返

风湿性心脏病瓣膜置换术后出现的左心房大折返房速，除围绕二尖瓣环折返和围绕肺静脉折返等常见机制外，一部分病例围绕左心房后壁、顶壁及心房前壁的瘢痕折返，折返环路上起关键屏障作用的瘢痕区域比外科切口面积大或远离外科切口位置，可能和外科创伤、体外循环等带来的心房肌缺血损伤坏死或原发性心房肌纤维化有关。

外科迷宫术后

与导管消融术后类似，大部分房速的产生和外科消融径线上的传导缝隙相关，且迷宫术同期外科修补、换瓣等造成的切口以及心房自发产生的瘢痕均可作为大折返房速的中心障碍物。

无外科手术史、导管消融史及器质性心脏病基础

临床上可见到无外科手术史、导管消融史及器质性心脏病基础的右心房或左心房大折返房速^27-28，这些患者的心房内均可标测到瘢痕区域，因此找到所有瘢痕之间狭窄的致心律失常性通道，将其一一消除是此类房扑的消融策略。