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社区获得性肺炎（儿童）

文献评审 2024-10-24·最新修订 2025-03-12

杨林审核专家
小儿内科重庆医科大学附属儿童医院
于百全审核专家
呼吸科哈尔滨医科大学附属第二医院
张琼审核专家
儿科浙江省立同德医院

基础知识

定义

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是儿童期常见的感染性疾病。CAP 为肺实质和（或）肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、肺部湿性啰音等表现，并有胸部Ｘ线片（以下简称胸片）的异常改变（分类见表 1）。本篇内容不包括吸入性以及过敏性等非感染性肺炎。关于新生儿肺炎更多内容详见「新生儿肺炎」

表 1 儿童肺炎分类¹

分类维度	分类及说明
病理	小叶性肺炎（支气管肺炎）、大叶性肺炎、间质性肺炎
病因	感染性肺炎： ①病毒性肺炎：最常见的是呼吸道合胞病毒，其次是腺病毒、副流感病毒（Ⅰ 型、Ⅱ 型、Ⅲ 型）和流感病毒（A 型、B 型），其他包括巨细胞病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、EB 病毒等。 ②细菌性肺炎：常见细菌为肺炎链球菌、葡萄球菌、A 群链球菌、革兰阴性杆菌、军团菌及厌氧菌等。 ③其他感染性肺炎：支原体、衣原体、真菌、原虫等。
病因	非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸细胞性肺炎等
病程	急性：病程<1 个月者；迁延性：病程 1-3 个月；慢性：病程>3 个月
病情	轻症：除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状。重症：除呼吸系统出现呼吸衰竭外，其他系统亦严重受累，可有酸碱平衡失调、水电解质紊乱，全身中毒症状明显，甚至危及生命。

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儿童呼吸道特点

解剖学

下呼吸道

婴幼儿的气管、支气管相较于成人更为狭窄。其软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用薄弱，呼气时容易受压，从而导致气体潴留。小儿气道黏膜柔嫩，血管丰富，黏液腺也丰富，但纤毛运动能力差，清除功能弱。左主支气管细长，从气管向侧方伸出；右主支气管短粗，是气管的直接延伸，所以异物更容易坠入右主支气管。

肺泡

儿童肺泡数量少、面积小，弹力组织发育欠佳，血管丰富且间质发育旺盛，使得肺含血量多而含气量少，容易发生感染。成人肺泡间存在 Kohn 孔，而儿童在 2 岁以后才会出现，因此新生儿及婴儿没有侧支通气。

胸廓

婴幼儿胸廓短，呈桶状，肋骨处于水平位，肋间肌欠发达，吸气时无法有效增加胸廓的扩张程度。呼吸主要依赖膈肌，膈肌呈横位且位置较高，加之胸腔较小而肺相对较大，呼吸时胸廓活动范围有限，肺不能充分扩张。同时，膈肌和肋间肌中耐疲劳的肌纤维数量少，新生儿仅占 25%，3 个月时也只有 40%，这种情况容易引发呼吸衰竭。

免疫功能

小儿呼吸道在非特异性和特异性免疫功能方面均较为薄弱。

咳嗽反射较弱，纤毛运动功能欠佳，肺泡巨噬细胞功能也不理想。

婴幼儿体内的分泌型 IgA、IgA、IgG 及其亚类含量普遍较低，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等物质的数量和活性不足，这使得小儿极易患上呼吸道感染。

由于小儿各项呼吸功能的储备能力较低，在缺氧状态下，其代偿呼吸量最多仅为正常水平的 2.5 倍，因而更易出现呼吸衰竭的情况。

病因

病原体感染为儿童 CAP 常见病因。

肺炎病原包括病毒、细菌、非典型病原［肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）、肺炎衣原体（Chlamydia penumoniae，CP）、沙眼衣原体、嗜肺军团菌］、真菌和原虫等（见表 1）。

年龄可以很好地提示儿童肺炎可能病原体，不同年龄组肺炎常见病原体见表 2。年幼儿肺炎 50% 以上由病毒引起；大龄儿童常由 MP 或细菌感染所致。

儿童 CAP 可由混合感染所致，年龄越小，越易发生。儿童肺炎共感染不少见，发生率为 20%~30%^2-4。

病毒‑病毒共感染常见于婴幼儿。

病毒‑MP 共感染多见于 5 岁以下儿童。

病毒‑细菌共感染可见于任何年龄段的儿童。

细菌‑MP 共感染多见于 5 岁以上儿童。

表 2 不同年龄儿童肺炎的常见病原⁵

年龄	常见病原
>28 日龄至 3 月龄	病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒Ⅰ~Ⅲ型细菌：肺炎链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌非典型病原：沙眼衣原体
>3 月龄至 5 岁	病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒 A 型、流感病毒 B 型、副流感病毒Ⅰ~Ⅲ型细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（b 型、不定型）、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌非典型病原：肺炎支原体
>5~18 岁	非典型病原：肺炎支原体病毒：流感病毒 A 型、流感病毒 B 型细菌：肺炎链球菌

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危险因素

儿童患 CAP 及疾病严重程度的相关危险因素如下⁶：

患有基础肺部疾病，包括慢性肺病和支气管肺发育不良的儿童，由于难以清除肺部分泌物，发展为CAP的风险更高，并可能导致低氧性呼吸衰竭。

体液免疫有缺陷的儿童可能由于无法清除病原体而有更大风险发展为严重CAP。

其他进展为严重CAP的危险因素包括：呼吸频率大于年龄的95百分位数、血压小于年龄的5百分位数、氧合受损、存在吸气回缩、延长的毛细血管再充盈时间（≥3秒）、胸部X光片显示肺不张或肺炎的征象，以及胸腔积液。

流行病学

肺炎是儿童常见呼吸系统疾病，是全球 5 岁以下儿童感染性疾病发病和死亡的主要原因。2019 年全球 5 岁以下儿童中约有 74 万死于肺炎⁷。2022 年数据显示全球肺炎发病率超过 14‰⁸。

我国儿童肺炎城市发病率 5 岁以下为 65.8/千人年，高于高收入国家（44.6/千人年），5~9 岁 17.37/千人年，10~17 岁 3.07/千人年^9-10；病死率为 0.32‰~1.09‰，占全病因死亡的 8%⁷，是 5 岁以下儿童感染性疾病首位死亡原因^11-12。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①症状与体征：儿童 CAP 常见症状包括发热、咳嗽、呼吸增快等。小于 2 月龄婴儿可能无发热，表现为吐沫或屏气。SaO₂ 低于 0.92 是胸片确诊肺炎的最强预测因子，低于 0.90 是死亡预测因子。②不同病原体所致肺炎的临床特征：病毒性肺炎（表 3）→多见于婴幼儿，常有喘息，少有高热；细菌性肺炎感染（表 4）→中毒症状较重，可有湿啰音及影像学改变；非典型病原肺炎（表 5）

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参考文献

文献评审日期：2024-10-24

1. 孙锟，沈颖。小儿内科学 (供临床医学儿科专业方向用第 5 版)[M]. 北京：人民卫生出版社，2014.

2. GeorgeM,AhmadSQ,WadowskiS.Community-acquired pneumonia among U.S. children[J].N Engl J Med,2015,372(22):2166-2167.DOI:10.1056/NEJMc1504028.

3. MichelowIC,OlsenK,LozanoJ,et al.Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children[J].Pediatrics,2004,113(4):701-707.DOI:10.1542/peds.113.4.701.

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男、张雯雯