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精索静脉曲张

文献评审 2025-03-20·最新修订 2025-05-23

童时宇审核专家
泌尿外科中南大学湘雅医院
房志卿审核专家
泌尿外科山东大学齐鲁医学院
韩虎审核专家
泌尿外科首都医科大学附属北京朝阳医院

06月16日更新要点

重点诊断及手术治疗策略：

1、诊断：

①解剖结构：原发性精索静脉曲张左侧较右侧常见，单纯发生于右侧的少见，解剖结构见图 1；

②影像学检查：彩色多普勒超声检查可用诊断及分型，可诊断亚临床型精索静脉曲张；

③睾丸功能评价：对不育患者或有生育要求者推荐精液检查。点此查看诊断标准

2、治疗：

①治疗原则：大多患者无需治疗，应根据患者个体情况分别处理，包括是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及是否存在并发症等。

②手术治疗：首选显微外科腹股沟下精索静脉结扎术，保留淋巴管的手术可以防止鞘膜积液的发生率。点此查看完整药物及手术治疗

基础知识

定义

精索静脉曲张（varicocele，VC）是精索内蔓状静脉丛异常扩张、伸长和迂曲的血管病变，一般无症状，也可出现疼痛、睾丸萎缩和生育能力受损，是男性不育及精液异常的常见原因之一^1-3。

分类

按发病年龄分类

成年型精索静脉曲张：年龄＞18 岁；

青少年型精索静脉曲张：年龄 10～18 岁。

按病因分类

原发性精索静脉曲张

多见于青壮年，病因不明，与解剖学因素和发育不良有关，直立或行走时明显，平卧休息后可缓解；

继发性精索静脉曲张

相对少见，因左肾静脉或下腔静脉病理性阻塞或外源性压迫等造成精索静脉回流障碍所致，平卧后不能明显缓解。

解剖结构

正常生理结构

睾丸及附睾静脉汇集成蔓状静脉丛，经三条径路回流：

在腹股沟管内汇成精索内静脉，沿腹膜后上行，左侧精索内静脉呈直角汇入左肾静脉，右侧精索内静脉在右肾静脉下方约 5 cm 处呈锐角汇入下腔静脉，直接汇入右肾静脉者约为 5%～10%。

经输精管静脉汇入髂内静脉。

经提睾肌静脉至腹壁下静脉，汇入髂外静脉。

原发性精索静脉曲张左侧较右侧常见，可能原因为⁴：

左侧精索静脉呈直角汇入左肾静脉导致静脉回流压力更大。

左侧精索静脉比右侧精索静脉长 8~10 cm，使得血液回流压力更高。

左肾静脉位于主动脉和肠系膜上动脉之间影响左肾静脉回流、左侧精索静脉下段位于乙状结肠后方易受肠道压迫影响其通畅等左右侧解剖学差异均可导致左侧精索静脉回流压力升高。

左侧精索内静脉瓣膜缺损和功能不全多于右侧（左侧约 40%，右侧约 23%）^5-6。

精索静脉曲张的解剖结构见图 1。

病因

目前精索静脉曲张的确切病因尚不清楚，普遍认为由精索静脉瓣功能不足、遗传因素和体重指数等因素综合影响，其核心机制是静脉回流压力增高及精索静脉瓣功能丧失或不全⁷。

原发性精索静脉曲张的病因

静脉瓣缺如或功能不良导致血液反流；

精索静脉壁及周围结缔组织薄弱；

直立姿势影响回流。

继发性精索静脉曲张的病因^8-10

胡桃夹综合征；

左肾静脉或腔静脉内癌栓或血栓形成导致回流受阻；

肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等导致回流受阻。

流行病学

患病率

精索静脉曲张在不同年龄段中的患病率不同。

在男性人群中总体患病率约 10%～15%⁷，其中成年男性的患病率约 15~20%。

儿童和青少年的患病率

儿童时期

在儿童时期（2～10 岁）相对少见，患病率仅为 0.92%；

青春前期

到青春前期（>10～<12 岁），其患病率为 8%～16%；

青春期

进入青春期（12～18 岁）后，其患病率为 15%，与成年男性患病率接近¹¹。

与男性不育的相关流行病学

在男性不育患者中患病率约为 35%~40%，在原发性男性不育中为 30%～40%，在继发性男性不育中为 69%～81%¹²，在精液异常男性中约占 25.4%¹³。

遗传相关流行病学

精索静脉曲张患者的一级亲属共患病的概率显著增加，有 21.1% 的父亲和 36.2% 的兄弟可能均出现精索静脉曲张¹⁴。

病理生理机制

不育的病理生理机制

大多数精索静脉曲张的男性有生育能力，但一小部分男性的精子功能、形态、数量和（或）运动受损。目前认为，精索静脉曲张导致男性不育的机制与精子质量异常、睾丸体积缩小、睾丸灌注减少及睾丸功能障碍等方面有关，但确切机制迄今尚未完全清楚，一般认为可能与下列因素有关：

睾丸内温度升高

精索静脉的扩张导致血液淤滞，局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生。

缺氧

血液汇集导致氧合减少，对睾丸产生直接流体静力压损伤，形成毒素。

肾和肾上腺代谢物逆流

左侧精索静脉反流带来的肾上腺及肾脏分泌的代谢产物（类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺）可引起血管收缩，造成精子过早脱落。

活性氧损伤

睾丸微循环障碍

一氧化氮

其他：包括生殖毒素增加、抗氧化物水平增高、DNA 聚合酶活性降低、存在精子结合免疫球蛋白、抗精子抗体等综合病理生理学变化，可能最终导致睾丸生精障碍及睾丸功能逐渐减退，从而导致不育症^15-18。

综上所述，精索静脉曲张所致的睾丸生精功能异常是一个错综复杂的病理过程，很可能是多种因素共同作用的结果。此外，精索静脉曲张还可能损害附睾功能，影响精液质量^19-21。

疼痛的病理生理机制

精索静脉曲张阴囊疼痛的发生率为 2～10%^22-23，与精索静脉曲张相关的睾丸疼痛通常为酸痛、钝痛或抽痛，但急性痛、锐痛或刺痛罕见²⁴。

其发生疼痛的机制尚不清楚，可能与睾丸温度升高、静脉压升高、氧化应激、激素失衡、肾脏或肾上腺的毒性代谢产物反流、缺氧或扩张的精索静脉曲张复合体可能拉伸精索中的神经纤维等有关，这些因素使伤害感受器（nocireceptor）激活产生神经冲动由脊髓内的神经通路传到脊髓后角，又通过中后侧的脊髓丘脑束向上传到大脑而引起疼痛^25-28。

对雄激素的影响

精索静脉曲张对雄激素的影响存在争议，有研究认为精索静脉曲张患者（特别是老年男性）的睾丸间质细胞产生的睾酮减少^29-32、血清睾酮水平降低³³，但也有研究结果持不同意见³⁴。

多个研究报道精索静脉曲张患者经手术治疗后可提高血清睾酮水平^22-23,35-37，精索静脉结扎术可使高于 80% 的患者血清睾酮水平平均升高 100~140 ng/mL。性腺机能减退（睾酮<300 ng/mL）的男性的睾酮升高最多。这一研究表明，精索静脉结扎术可能是一种可行的手术选择，可以永久治疗患有严重精索静脉曲张的老年性腺功能减退男性的睾酮水平低下^30-32,38-39。但也有作者报道手术并不能提高患者血清睾酮水平^40-41。

病理

精索静脉曲张可导致睾丸及附睾出现相应的组织病理改变，在电镜下表现为曲张的精索血管可见内皮细胞变性，内膜增生中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚，膜严重机化，导致血液回流不畅⁴²；睾丸组织表现为生精细胞脱落、间质细胞水肿、间质小血管病理性改变；附睾可见间质水肿，上皮细胞变性，管腔上皮细胞表面刷状缘排列紊乱。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①症状：通常无症状，少数可出现疼痛，表现为患侧阴囊坠胀感、酸痛或钝痛，罕见锐痛或刺痛，可向腹股沟区、下腹部放射，站立及行走时明显，平卧休息后原发性患者的症状可明显缓解，继发性患者缓解不明显。②体格检查：常在常规体检或不孕检查中发现。温暖环境中进行，包括站立位、平卧位检查及Valsalva试验。大者视诊即可识别，表现为睾丸上方“蠕虫袋”外观；中等者触诊可识别；小者需Valsa

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参考文献

文献评审日期：2025-03-20

1. Yetkin E, Ozturk S. Dilating Vascular Diseases: Pathophysiology and Clinical Aspects. Int J Vasc Med. 2018;2018:9024278.

2. Paick S, Choi WS. Varicocele and Testicular Pain: A Review. World J Mens Health. 2019 Jan;37(1):4-11.

3. Fallara G, Capogrosso P, Pozzi E, Belladelli F, Corsini C, Boeri L, Candela L, Schifano N, Dehò F, Castiglione F, Muneer A, Montorsi F, Salonia A. The Effect of Varicocele Treatment on Fertility in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis of Published Prospective Trials. Eur Urol Focus. 2023 Jan;9(1):154-161.

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男、张雯雯、王潞（泰州医药园区管委会）

06月16日 更新要点