医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎

非免疫缺陷患者的 HAP/VAP 通常由细菌感染引起，由病毒或真菌引起者较少，常见病原菌的分布及其耐药性特点随地区、医院等级、患者人群及暴露于抗菌药物的情况不同而异，并且随时间而改变。我国 HAP/VAP 常见的病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌等。

有 20% 的 HAP/VAP 是由病毒引起的³。一项针对 262 名 HAP 患者进行的观察性研究发现，呼吸道合胞病毒、副流感病毒和鼻病毒是其中最常见的致病病原体，而有 8% 的 HAP 病例是由细菌、病毒同时感染引起的³。

我国多中心细菌耐药监测网中的中国细菌耐药监测网（China surveillance network for bacterial resistance，CHINET）和中国院内感染的抗菌药物耐药监测（Chinese antimicrobial resistance surveillance of nosocomialinfection，CARES）数据均显示，在各种标本中（血、尿、痰等）碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌(carbapenem—resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）的分离率高达60％~70％，碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌 (carbapenem—resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）的分离率为20％~40％，产ESBLs的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的分离率分别为25％~35％和45％～60％，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA）的分离率为35％~40％ 及碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（carbapenem resistant enterobaeteriaceae，CRE）的分离率为5％~18％^4-5。而来自痰标本中的某些耐药菌，如MRSA的发生率往往更高。

细菌的多重耐药性（multi-drug resistance，MDR）指对3类或3类以上抗菌药物（除天然耐药的抗菌药物）耐药，其危险因素有90 天内使用过抗生素、囊性纤维化或支气管扩张、脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征、VAP 前行肾脏替代治疗、住院至少 5 天⁶，其中 MDR 菌相对特定的危险因素见表 2。

病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。

气管插管使得原来相对无菌的下呼吸道直接暴露于外界，同时增加口腔清洁的困难，口咽部定植菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各种因素（气囊放气或压力不足、体位变动等）作用下通过气囊与气管壁之间的缝隙进入下呼吸道⁷。

气管插管的存在使得患者无法进行有效咳嗽，干扰了纤毛的清除功能，降低了气道保护能力，使得 VAP 发生风险明显增高。

气管插管内外表面容易形成生物被膜，各种原因（如吸痰等）导致形成的生物被膜脱落，引起小气道阻塞，导致 VAP⁸。

为缓解患者气管插管的不耐受，需使用镇痛镇静药物，使咳嗽能力受到抑制，从而增加 VAP 的发生风险⁹。

住院患者在抗菌药物暴露、使用制酸剂或留置胃管等危险因素作用下，口腔正常菌群改变，含定植菌的口咽分泌物通过会厌或气管插管以气溶胶或凝胶微粒等形式通过吸入（inhalation）进入下呼吸道，为内源性致病微生物导致感染的主要途径^10-11，也是导致院内感染暴发的重要原因。而病毒、曲霉菌和分枝杆菌感染其致病微生物多为外源性^12-13。

感染病原体经血行播散至肺部、邻近组织直接播散或污染器械操作直接感染等。