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HIV/AIDS相关肺部感染

文献评审 2022-01-01·最新修订 2023-12-24
  • 胡岚审核专家
    感染科 首都医科大学附属北京友谊医院
  • 王文审核专家
    传染科 中国医科大学附属第一医院

基础知识

定义

艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是由人体免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的一系列综合征，HIV 感染导致可用于对抗疾病的 CD4+T 淋巴细胞数量严重减少，这种疾病导致细胞介导的免疫反应缺陷，表现为对机会性感染的易感性增加1。
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是 AIDS 患者住院最常见的原因，也是 AIDS 患者死亡的主要原因2。

病因

在非洲青少年中，长期 HIV 感染、HIV 母婴垂直感染和无症状的 HIV 感染均与严重的小气道疾病相关。

细菌性肺炎

一项西班牙的研究结果显示，331 例艾滋病合并 CAP 病例检测出常见微生物包括肺炎链球菌（30%）、肺孢子菌（13%）、混合病原菌（11%）、呼吸道病毒（5%）、流感嗜血杆菌（2%）和金黄色葡萄球菌（2%）等3。
肺炎链球菌是感染艾滋病病毒或艾滋病患者引起肺部感染中最常见的病原菌，与20％的病例相关4。
感染 HIV 患者引发肺炎的主要革兰氏阴性菌是流感嗜血杆菌，是 HIV 感染者发生肺炎的主要病因，在 HIV 合并 CAP 病例中大约占到 7％4。
金黄色葡萄球菌被认为是 HIV 细菌性肺炎的第三个最常见的原因，约占到病例的 5％5。
引起 CD4 细胞计数较低的 HIV 感染者肺部感染的罕见细菌，重点关注诺卡氏菌属和红球菌属细菌。这些微生物属于同一科，即诺卡氏菌科。诺卡氏菌属细菌属于革兰氏阳性菌，具有部分抗酸的珠状分枝丝，可在世界各地的土壤中分离出来。

真菌性肺炎

引起 HIV 感染者肺部感染的真菌被分为 3 类：曲霉属、新型隐球菌和双态性真菌。
一项来自中国的 63 例艾滋病合并 CAP 的研究分析显示，艾滋病合并 CAP 患者中，肺孢子菌肺炎较为常见6。
详细内容参考「HIV/AIDS合并隐球菌感染」

病毒性肺炎

诸如流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和偏肺病毒等呼吸道病毒也可在 HIV 感染者中引起肺炎。在弱势群体中，甲型和乙型流感病毒是主要的病原体7。
巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）和单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）在 HIV 感染者中引起肺炎的情况相对较少见。

寄生虫性肺炎

寄生虫性肺炎在 HIV 感染者中并不常见。然而，与鸟分枝杆菌复合体（Mycobacterium avium complex，MAC）、CMV和 HSV 感染相比，由弓形虫引起的肺部感染更为常见。在 HIV 感染者中，与肺炎病原体有关的其他寄生虫是隐孢子虫和微孢子虫8-15。

发病机制

细菌性肺炎

非结核分枝杆菌肺炎
非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）可以从水和土壤中分离出来。与结核分枝杆菌不同，不存在已知的潜伏 NTM 感染。NTM 通过近期吸入和摄入进行传播。因 NTM 肺炎住院的患者无需隔离，因为尚无人际传播病例记录。
鉴于非结核分枝杆菌在环境中普遍存在，必须谨慎对待呼吸道样本培养阳性，因为阳性结果可能代表环境污染或短暂的气道定植16。
人们认为 NTM 定植可能先于播散性感染17。
CD4 细胞计数低于 50 个/μL 的晚期 HIV 感染者特别容易发生 NTM 感染18。
诺卡菌/红球菌
引起肺部感染的最常见菌种是星形诺卡氏菌，而巴西诺卡氏菌是引起淋巴皮肤感染最常见的菌种19。
马红球菌是一种革兰氏阳性的弱抗酸球杆菌，可从马驹的粪便中分离出来。红球菌病是一种罕见的人畜共患感染，发生在免疫功能低下的患者中，如移植受者和 HIV 感染者。
肺诺卡菌病和红球菌病是由通过近期吸入获得的微生物引起的。大多数患者患有晚期艾滋病，CD4 细胞计数低于 50 个/μL20-21。
详细内容参考「诺卡菌病」

真菌性肺炎

曲霉属
是一种普遍存在的透明霉菌，可以从空气和土壤中分离出来。烟曲霉是引起 HIV 感染者感染的最常见病原菌22-23。其他常见病原菌包括黄曲霉、黑曲霉、土曲霉和构巢曲霉。
肺部感染通常是通过近期吸入获得的。目前认为不存在潜伏感染状态。然而，这些真菌可以在已有肺部疾病和肺结构异常的患者的呼吸道中定植。
除了中性粒细胞减少和皮质类固醇使用（已明确的主要危险因素）外，CD4 细胞计数低于 50 个/μL 也是侵袭性曲霉病的重要危险因素22-24。
新型隐球菌
是一种在世界范围内普遍存在的封装酵母菌。它可以从老鸽子的粪便中分离出来。
隐球菌感染是由吸入孢子或酵母细胞引起的25。该真菌最初形成与肺结核相似的原发性肺淋巴结复合体26。HIV 感染者的隐球菌感染是由潜伏感染再激活或原发感染引起的。
隐球菌感染病例多发于 CD4 细胞计数低于 200 个/μL 的患者27。
双态性真菌
包括荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌属、巴西副球孢子菌、马尔尼菲青霉菌，是一种地方性真菌，可以从美国特定地区或世界某些地区分离出来。
确定患者的地理区域和旅行史有助于排除或提示某些真菌的感染。
感染的发病机制是通过近期吸入孢子或潜伏状态再激活引起的。

病毒性肺炎

人类 CMV 又称人类疱疹病毒 5 型（Human herpesvirus 5，HHV-5），是一种双链 DNA 病毒，通常会在大多数个体的生命早期感染，随后在个体的一生中保持潜伏状态。
大多数感染是由晚期免疫功能低下患者的病毒再激活引起的。对于 HIV 感染者，通常当 CD4 细胞计数降至低于 50 个/μL 时发生感染。
详细内容参考「HIV/AIDS 相关巨细胞病毒感染」

寄生虫性肺炎

猫是弓形虫的最终宿主。人类感染弓形虫的途径是通过食入被源自猫粪便的孢子卵囊污染的食物，或食入含有组织囊肿的动物（猪、羊、鸟、啮齿动物）的未煮熟的肉。人类的症状性感染通常是由于潜伏感染的再激活。

流行病学

细菌性肺炎较为常见，其次是肺孢子菌肺炎和肺结核病，但这 3 种感染的相对发病率在不同地理区域各不相同。
在低中等收入地区，即非洲大部分地区、东南亚和拉丁美洲，结核病仍然是与艾滋病病毒感染者有关的主要感染。
而在高收入地区，特别是在欧洲和美国，细菌性肺炎在艾滋病毒感染者中最为常见7。
肺孢子菌肺炎（pneumo cystis pneumonia，PCP）的发病率已有所下降，目前结核病（tuberculosis，TB）取代了肺孢子菌肺炎，成为了欧洲最常见的 AIDS 标志性疾病28-30。尽管 ART 已经推广，但在血液 CD4 细胞计数较低的患者或晚期 HIV 感染者中，PCP 仍然是呼吸系统疾病的重大负担。
HIV 相关的侵袭性肺炎球菌病（invasive pneumococcal disease，IPD）定义为脑膜炎、肺炎伴菌血症、脓胸、腹膜炎或败血症的风险是未感染 HIV 个体的 30~100 倍。IPD 的风险也随着血液中 CD4 计数的下降而增加31；对于那些血液 CD4 计数低于 200 个细胞/μL 的患者，其患病风险相比于 CD4 超过 500 个细胞/μL 的患者高出了 4 倍。HIV 感染使全球 IPD 的负担增加，而 ART 的引入使 IPD 的发病率下降了 50%32-34。
在 HIV 人群中，寿命的延长和机会性感染死亡率的降低使非传染性肺病的负担有所增长，如慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、支气管扩张和闭塞性细支气管炎28,35-36。对这些在 HIV 感染者中慢性呼吸系统疾病致病机制的假说包括反复感染、HIV 或慢性炎症所致的直接损伤、频繁吸烟和药物滥用37。此外，这些非传染性感染病通常会导致反复呼吸道感染，从而引发更严重的功能障碍。
抗逆转录病毒疗法（antiretroviral therapy，ART）的广泛应用和变革改变了欧美国家 HIV 相关肺病的流行病学。
在广泛应用 ART 之前，在发达国家和发展中国家均观察到了淋巴细胞性间质性肺炎（lymphoid interstitial pneumonitis，LIP）的高发病率31,38。
因为约 80% 的 HIV 感染者处于医疗资源充裕的环境中并接受了 ART，所以传统上与 HIV 感染相关的肺部机会性感染越来越局限于晚期患者或对抗反转录病毒药物治疗依从性差的患者。在 ART 时代，肺部疾病的负担主要来源于在一般人群中发生感染的易感性增加及感染的严重程度加重，如细菌性肺炎、流感、TB 以及感染使基础肺疾病加重。
CAP 是 HIV/AIDS 患者中最常见的机会性感染，尽管广泛使用 ART 后侵袭性肺炎球菌病的发病率降低，CAP 仍然是 HIV 感染患者的一个主要临床问题。

诊断

临床表现细菌性肺炎TBHIV 与结核分枝杆菌双重感染病例的临床表现是症状和体征多，如体重减轻、长期发热和持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，可有触痛。详细内容参考「HIV/AIDS 相关结核分枝杆菌感染-临床表现」NTM 感染鸟分枝杆菌（mycobacterium avium，MAC）是 HIV 感染者中最常见的 NTM 感染。MAC 感染的临床症状同活动性结核病相似，但全身播散性病变更为常见，可累及多

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参考文献

文献评审日期：2022-01-01

1. Weiss RA. Gulliver's travels in HIVland. Nature. 2001;410(6831):963-967. doi:10.1038/35073632

2. Cillóniz C, García-Vidal C, Moreno A, Miro JM, Torres A. Community-acquired bacterial pneumonia in adult HIV-infected patients. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018;16(7):579-588.

3. Cilloniz C, Torres A, Polverino E, et al. Community-acquired lung respiratory infections in HIV-infected patients: microbial aetiology and outcome. Eur Respir J. 2014;43(6):1698-1708.

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男、朴军颜、刘珍 （牡丹江市第二人民医院）

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