下载 App

首页临床决策

临床决策详情

泌尿生殖系统结核

文献评审 2021-07-29·最新修订 2024-06-06

杨澄清审核专家
结核病科武汉市肺科医院
查翔远审核专家
感染科南京医科大学附属江宁医院
童时宇审核专家
泌尿外科中南大学湘雅医院

基础知识

定义

结核病（tuberculosis，TB）是由结核分枝杆菌引起的一种慢性传染病，可以影响身体的任何部位^1-2。其中，累及肾脏、输尿管、膀胱、前列腺、尿道、阴茎、阴囊、睾丸、附睾、输精管、输卵管、卵巢、子宫、宫颈和外阴的结核病被统一归类为泌尿生殖器结核（urogenital tuberculosis，UGTB）^3-6。泌尿系结核有两种：最常发生的主要累及泌尿集合系统，包括肾盂、肾盏、输尿管和膀胱；不太常见的情况下，还可发生肾实质病变，包括间质性肾炎和肾小球肾炎⁷。生殖器结核包括男性的前列腺、精囊、输精管、附睾、睾丸、尿道球腺、阴茎结核及女性的子宫、宫颈、卵巢、输卵管、阴道及外阴结核。

病原学

详细内容参考「结核病-病原学」

危险因素

详细内容参考「结核分枝杆菌潜伏感染-危险因素」

发病机制

结核病的发病是人体与结核杆菌相互作用的结果。细胞免疫与迟发变态反应参与其发生、发展，病变进展的速度和程度取决于结核杆菌的毒力和机体的免疫状态，其中细胞免疫起关键作用⁸。输尿管、膀胱和尿道的结核都是起源于肾结核的继发病变，泌尿系结核中肾结核是治疗的中心位置，含有结核菌的尿液可以通过前列腺导管、射精管进入生殖系统，给患者泌尿系统乃至生殖系统带来慢性、进行性、破坏性病变。下面主要介绍肾结核的发病机制，更多详细内容参考「结核病-发病机制」

泌尿集合系统病变

双肾结核可能有 3 种发生机制：

第一种是血行播散期加重，主要在双侧肾实质形成多发性病灶，见于免疫缺陷和粟粒性结核患者⁹。血行播散最初使一侧肾脏受累，并下行播散至同侧输尿管和膀胱。由于膀胱纤维化和挛缩，继而发生对侧膀胱输尿管反流，使得感染逆行至对侧肾脏。多数还是一侧肾结核对侧肾积水。

第二种是双侧病灶再激活，进行性下行扩散至集合系统，引发双侧输尿管狭窄，但无膀胱挛缩；这种情况极为罕见。

Conte 等人¹⁰描述了一例因结核相关的双侧集合系统狭窄而导致肾后性肾衰竭的患者，该症状经特异性治疗后得到缓解；

Chattopadhyay 等人¹¹描述了一例因对侧肾漏斗部狭窄导致梗阻而出现右侧肾自截的病例。在这两个案例中，患者均无膀胱结核。

第三种是单侧肾脏受累，下行扩散至同侧输尿管和膀胱，然后通过反流逆行扩散至对侧肾脏¹²，为结核病双侧肾损害的主要发病机制。

疾病进展

结核杆菌可进入髓质间质组织，引起肉芽肿形成。这些肉芽肿可能会自愈，伴有相关纤维化（无明显肾病），也可在初始感染的多年之后破溃，碎块进入肾小管腔，并将结核杆菌释放入泌尿道，从而引起感染连续性播散^7,13，随后，肾乳头破坏可以导致脓肿形成。感染下行播散至输尿管和膀胱可引起输尿管狭窄和梗阻、肾积水以及肾功能不全¹⁴。患者也可能会发生膀胱纤维化和挛缩，导致输尿管膀胱连接部变形，伴输尿管口增大并向侧方移位。单侧肾脏受累通常比双侧受累更常见¹⁵，双肾均受累时可导致终末期肾病。

病理性肾结核

肾皮质多发微小结核病变，形成粟粒状结节，临床上不出现症状，多发生于双肾。初次感染后，结核杆菌被巨噬细胞吞噬并迅速繁殖，向全身播散，经血流侵入肾脏，在肾小球毛细血管丛中形成微结核病灶。机体抵抗力正常的情况下，感染 3~4 周后，细胞免疫及迟发型变态反应建立，多数结核菌被杀死，病灶相继吸收愈合，病变轻微，不出现临床症状，仅可引起结核菌尿，称为“病理性肾结核”。

临床性肾结核

病变在肾髓质继续发展，病灶突破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状和影像学改变，多发生于单侧肾脏。少数病理性肾结核在全身或局部抵抗力低下时，残留病灶中的结核杆菌增殖，并进而发展为肾髓质结核，由于机体已感染致敏，组织破坏显著，出现轻重不一的临床症状，称为“临床肾结核”。一般从病理性肾结核发展到临床肾结核需要经历 2~20 年¹⁶。

肾实质病变

是结核感染引起的罕见疾病，包括间质性肾炎和肾小球疾病。结核相关性间质性肾炎的发病机制尚不清楚。

部分病例的间质性肾炎可能是泌尿生殖系结核累及其他器官引起的免疫学现象，而不是肾脏感染结核的直接结果¹⁷。

一项英国的病例系列研究纳入了 17 例已确诊结核病的亚裔患者，并且这些患者都接受了肾活检；结果显示，所有患者均存在慢性肉芽肿性间质性肾炎。虽然活检发现了间质性炎症伴嗜酸性粒细胞增多和肉芽肿，但所有活检样本的抗酸染色和分枝杆菌培养结果均为阴性；此外，有 5 例患者接受了针对分枝杆菌 DNA 的聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）检测，结果均为阴性。开始抗结核治疗后发生的间质性肾炎可能由矛盾反应引起（即，治疗开始后发生新发病变或既存病变恶化），而矛盾反应则可能归因于免疫功能改善导致机体对感染的炎症反应增强¹⁸。

急性过敏性间质性肾炎也可能是由治疗结核病的药物引起，如利福平。

已有许多病例报道了结核相关性肾小球肾炎的患者¹⁷。肾小球肾炎似乎与肾脏感染结核直接相关。一项回顾性研究纳入了 46 例有结核性肾小球肾炎的中国患者，发现 20% 的病例中尿分枝杆菌培养结果呈阳性，并且 85% 的病例中肾活检标本的 PCR 检测结果为结核阳性¹⁸，76% 的患者有肺结核或肺外结核的病史。

结核可引起肾脏淀粉样变性。淀粉样变性是一种肾小球病变，由淀粉样蛋白沉积于肾脏引起。结核病患者的肾脏淀粉样变性是慢性炎症所致，并且结核病患者循环中急性期反应物（即血清淀粉样蛋白 A）的水平较高¹⁸。

流行病学

传染源

人类是已知的结核分枝杆菌唯一宿主。肾结核的主要原发病灶为肺结核，少数来自于骨、关节、肠、淋巴结的结核病灶；膀胱结核可能继发于肾结核。

传播途径

泌尿生殖系统结核传播途径多样，详见图 1。含有结核菌的尿液下排过程中可以侵犯输尿管、膀胱，另外可以通过前列腺导管、射精管进入生殖系统，引起输精管、精囊、附睾、睾丸结核，其中附睾结核最为多见。

泌尿系结核

当患者有肺部感染时，或是在结核再激活或粟粒性结核的情况下，分枝杆菌可血行播散至泌尿系统；血行播散是肾结核的主要感染方式，MTB 主要通过尿液播散，也可通过血源性途径、淋巴播散或造成膀胱结核。膀胱结核也可以通过前列腺或睾丸结核逆行播散而发生。

生殖器结核

男性生殖器结核通常为结核杆菌血行播散至前列腺和附睾；也可经尿路播散至前列腺，并从射精管播散至精囊、输精管及附睾，引起生殖器结核⁷。尚没有文献报道女性通过性方式将结核病传播至男性。

睾丸结核继发于附睾结核，附睾血液供应充足，因而附睾结核主要通过 MTB 血源性播散获得。MTB 沿输精管或经血管周围淋巴管进入附睾^19-24。

成年人结核性附睾睾丸炎是由下尿路直接蔓延或 MTB 经前列腺向精囊、输精管和附睾的逆行播散引起的^21-23。

单纯性阴茎结核多为继发性病变，常继发于肾结核、附睾结核等。

女性生殖器结核通常是肺部感染血行播散所致；较为少见的情况下，这种感染也可由其他腹部器官的感染经淋巴播散引起²⁵，结核病可累及输卵管、子宫内膜及卵巢，但子宫肌层通常不受累¹³。有报道表明宫颈、阴道和外阴道结核可由性传播引起^26-29。

在与存在阴茎或附睾结核的男性性交之后，女性可发生原发性生殖道结核⁷。一项研究报道了 MTB 的性传播，该研究发现从丈夫阴茎皮肤溃疡中分离出的 MTB 分子亚型，与从患子宫内膜结核的妻子中分离出的 MTB 亚型一致³⁰。也有从患有前列腺结核的男性精液中分离出 MTB 的报道^31-33。

在男性伴侣为活动性 UGTB 或女性肺结核患者中报告了少量的宫颈、阴道或外阴原发性生殖系统结核病例³⁴，这可能是通过被感染的精液或用作性润滑剂的生殖道分泌液传播的^34-36。

接受包皮环切术的婴儿发生阴茎结核也有报道^36-37。

已有在膀胱灌注卡介苗（Bacillus Calmette–Guérin，BCG）治疗膀胱移行细胞原位癌后发生膀胱、附睾、前列腺和肾脏结核的相关报道，因此，应事先告知接受 BCG 治疗的患者这些相关的风险信息^38-44。

易感人群

人群普遍易感，有危险因素的人群风险更高。

发病率

UGTB 的发病率因年龄、性别、地理区域、HIV 患病率、免疫抑制治疗和合并症等的不同而有所差异^5,45-51。

肺外结核占比

我国结核病患者居全球第三⁵²。其中肺外结核病患者占全部结核病患者的 10%~20%，UGTB 占肺外结核的 20%-40%^53-54。

泌尿生殖系结核是最常见的肺外结核之一，肾结核最常见继发于肺结核，其次继发于骨关节结核、淋巴结核、肠结核。

在 25%~62% 的粟粒性结核患者中，结核杆菌会血行播散至泌尿生殖系统引起感染⁵⁵。

多项研究表明，高达 15% 的肺结核患者随着时间的推移将发展为 UGTB ⁵⁶。

累及器官占比

泌尿生殖系统结核中以肾结核最为常见，糖尿病、血液透析、肾移植患者的肾结核患病率显著高于正常人群。

泌尿生殖系统结核病理性累及前列腺者可高达 39.5~50%，但通常为亚临床结核。

临床最常见的男性生殖系统结核为附睾结核⁵⁷，可单发或累及双侧附睾。约 62% 患者合并泌尿系结核，但也可直接来源于结核的血行传播。

阴茎结核发病率较低，其在泌尿系结核中少于 1%

前列腺结核可为继发结核也可由性传播，79% 合并泌尿系结核，31% 合并睾丸附睾结核，5% 未合并其他部位结核。70% 死于结核的患者在尸检中发现前列腺结核。

尽管尿道经常暴露于被肾和输尿管 Mtb 所感染的尿液中，但尿道结核在男性和女性中均很少见^58-60。目前尚无仅有尿道结核而无其他部位结核病例的相关报道。据报道，有高达 4.5% 的肾结核患者同时伴发尿道结核^59,61。

据报道结核可以累及女性生殖器的所有部位^46-47,62-66。在结核病流行率很高的印度，结核累及的女性生殖器按发生率依次为：输卵管（95-100%）；子宫内膜（50-60%）；卵巢（20-30%）；子宫颈（5~15%）；子宫肌膜（2.5%）；阴道和/或外阴（1%）⁶⁷。

肾上腺结核发病年龄没有特异性，以 20~50 岁女性患者发病居多，其中 94.7% 可找到肾上腺外的结核改变，没有肾上腺外结核灶患者仅占 5.3%^68-69。

年龄相关占比

UGTB 可发生于任何年龄段的人群，但由于潜伏期长，UGTB 通常影响 30-50 岁的人群，在儿童中的报道则相对少见^51,70。一项回顾性研究纳入了 9000 多例结核病患者，发现泌尿生殖系结核在男性中高发（男女比例为2:1），40~50 岁为高发年龄，平均年龄为 40 岁（范围5~90岁）⁷¹。

病理学

详细内容参考「结核病-病理学」

诊断

临床表现部分患者发病隐匿，5%~10% 患者无任何临床表现，肺结核与出现泌尿生殖系结核临床表现的平均间隔时间为 22 年¹⁷。UGTB 表现可从无症状到亚临床、非特异性症状和体征，再到梗阻性尿路病变和肾功能衰竭等^72-91。可表现为泌尿道或生殖道的急性或慢性炎症、腹痛、腹部肿块、阻塞性尿道疾病、不孕不育、月经紊乱和肾功能异常。晚期 UGTB 可导致肾脏瘢痕形成、肾盏和骨盆变形、输尿管狭窄、

登录后 PLUS 会员可查看完整内容

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

微信扫一扫

成为会员后

查看完整内容

参考文献

文献评审日期：2021-07-29

1. Lawn, S. D. & Zumla, A. I. Tuberculosis (Seminar). Lancet 378, 57–72 (2011).

2. Furin J, Cox H, Pai M. Tuberculosis. Lancet. 2019;393(10181):1642-1656. doi:10.1016/S0140-6736(19)30308-3

3. Porter, M. F. III Uro-genital tuberculosis in the male. Ann. Surg. 20, 396–405 (1894).

展开