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结核病

Tuberculosis,TB

文献评审 2021-05-31·最新修订 2025-06-10
  • 张达成审核专家
    呼吸科 南方医科大学第三附属医院

基础知识

定义

结核病（tuberculosis，TB）是由结核杆菌引起的一种慢性传染病。是一种多系统疾病，表现形式和临床症状多样，结核杆菌可以侵害人体的各种器官，以肺结核多见。是世界范围内与感染性疾病相关的最常见死亡原因。结核病是全球范围内导致死亡的主要传染病1。

病原学

分枝杆菌包括结核分枝杆菌复合群（Mycobacterium tuberculosis complex，MTBC）、非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacterium，NTM）及麻风分枝杆菌。MTBC 包括结核分枝杆菌（MTB）、牛分枝杆菌（Mycobacterium bovis）、非洲分枝杆菌（Mycobacterium africanum，在西非和东非引起人类结核病）、山羊分枝杆菌（Mycobacterium caprae）、海豹分枝杆菌（Mycobacterium pinnipedii）、田鼠分枝杆菌（Mycobacterium microti），以及现在用作疫苗用途的牛分枝杆菌衍生物——卡介苗（Bacillus Calmette–Guérin，BCG）。MTB 和非洲分枝杆菌是人类结核病最常见的病原体，约 98% 的结核病由这二者引起。牛分枝杆菌是次常见病原体，约 1.8% 的结核病为牛分枝杆菌感染导致2。

形态特点

结核分枝杆菌的形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝，生长期多呈分枝状，有时可呈丝状、棒状。长 1 μm～4 μm，宽 0.3 μm～0.6 μm，单在，成双，间或成丛排列。因其细胞壁含有大量脂质，不易着色，经萋尼氏抗酸染色呈红色，无菌毛和鞭毛，不形成芽孢（胞），现证明有荚膜。

培养特点

结核分枝杆菌为专性需氧菌，主要寄生于细胞内，营养要求高，最适 pH 以 6.5～6.8 为宜，生长缓慢，在普通培养基上结核杆菌不能生长，必须在含有血清、卵黄、甘油及无机盐类的特殊培养基上进行培养，在人工培养基上，由于菌型、菌株和环境条件不同，可出现多种形态，如近似球形、棒状或丝状。

抵抗力

结核分枝杆菌对酸、碱、自然环境和干燥有抵抗力，结核菌黏附在尘埃中可保持传染性 8~10 天，在干燥的痰内可存活 6~8 个月；但对湿热、酒精和紫外线敏感，对抗结核药物易产生耐药性。结核分枝杆菌细胞壁中含有脂质，故对乙醇敏感，75％酒精作用 5 min～30 min 死亡；液体中加热 62℃～63℃，30 min 死亡；结核分枝杆菌对紫外线敏感，直接日光照射 2 h～7 h 可被杀死，紫外线可用于结核患者衣物、书籍等的消毒。
在活动性结核病灶中，细菌按照繁殖状态分为 4 个亚群：活跃期、半活跃期、半休眠期和休眠期。抗生素一般只对繁殖生长的结核菌有效。不繁殖的细菌，代谢不能被抗生素阻断，在抗生素环境中也能存活下来，所以少数结核杆菌可在细胞内长期存在，呈休眠状态，甚至终身不繁殖，也不能被抗生素清除。

变异性

耐药性变异：结核分枝杆菌对抗结核药物较易产生耐药性，造成耐药菌株增多，给治疗造成困难。多数耐药菌株是由于治疗不当造成的继发性耐药菌株，可导致单耐药、多耐药、耐多药及严重耐多药结核病。
毒力变异：将有毒的牛分枝杆菌培养于甘油、胆汁、马铃薯的培养基中，经过 230 次移种传代获得减毒活菌株，即卡介苗，广泛用于人类结核病的预防。
基因突变：结核菌可自发基因突变，因而有原发的对某种抗结核药耐药的菌株，但原发的耐两种药物的菌株极少。
结核菌能自发或经理化、生物因素诱导形成 L 型菌。近年来，检出 L 型结核菌的文献愈来愈多。它不引起皮肤迟发型超敏反应，也不易引起结核性病理损伤，但可以在体内长期生存，在一定条件下恢复为原生结核菌，导致结核病发生。感染 L 型结核菌的结核病患者，其临床表现不典型，PPD 试验不敏感，误诊率高，疗效差。

致病性

结核分枝杆菌不产生内、外毒素，其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症，菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关，致病物质与荚膜、脂质和蛋白质有关。
人体暴露于 MTB 后可能出现不同结局：
细菌被宿主免疫系统清除。
形成感染并出现临床症状，即原发性结核病。
形成细菌持续感染和机体遏制感染的动态平衡，宿主对机体内的 MTB 能够产生持续的免疫应答，但是没有活动性肺结核的临床症状，即结核分枝杆菌潜伏感染，不会传播结核病。
当机体出现免疫力低下时，MTB 开始大量复制（内源性复燃）导致继发性结核病。

免疫反应

分枝杆菌具有高度抗原性，可诱导强烈的非特异性免疫反应。它们的抗原性基于其细胞壁成分，包括糖蛋白、磷脂和蜡质 D，可激活 Langerhans 细胞、淋巴细胞和多形核白细胞。结核分枝杆菌所致免疫应答的特点，是机体对结核分枝杆菌产生特异性免疫的同时，也产生了迟发型超敏反应。

基因型

目前应用于结核分枝杆菌的基因分型方法主要分为两类：
一类是以限制性片段长度多态性（restriction fragment length polymorphism，RFLP）为基础的方法，常用片段有：IS6110，IS1081，多态性 GC 富集重复序列（polymorphic GC-rich repetitive sequence，PGRS），直接重复序列（direct repeat，DR），主要多态性串联重复序列（major polymorphic tandem repeat，MPTR）等；
另一类是以对结核杆菌基因组中特定多态性区域序列进行 PCR 扩增为基础的方法，常用于扩增的片段有 IS6110，PGRS，编码 16S-23S rRNA 基因分隔区，DR 及其间隔，结核杆菌散在分布的重复单位（mycobacterial interspersed repetitive units，MIRU）等。

危险因素

感染结核病和从潜伏性结核感染发展为活动性结核病的危险因素包括环境因素和个体因素。更多详细内容参考「结核分枝杆菌潜伏感染-危险因素」

环境因素

与传染性结核病患者密切接触、在结核病流行地区出生或迁出、或在可能接触结核病的环境中生活或工作（例如惩教机构、长期护理机构或疗养院、艾滋病患者收容所、流浪乞讨人员救助管理机构或为结核病患者提供服务的医疗机构）。
生活在拥挤或封闭环境中的感染者对未感染者构成特殊风险。
贫困和缺乏教育与过度拥挤、卫生条件差、营养不足和无法充分获得医疗保健服务有关。

个体因素

宿主相关的疾病危险因素包括人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者、静脉注射药物者、酗酒、低体重者（低于理想体重的 10%）和其他的疾病，如矽肺、糖尿病（风险增加 3 倍）、慢性肾脏疾病或血透患者、肠旁路手术或胃切除术、空肠造瘘术、慢性吸收不良综合征、器官移植、头颈部肿瘤、恶性血液病、终末期肾脏病、吸烟3、长期应用激素或其他免疫抑制情况、维生素 D 缺乏、影像学证实既往肺结核者、近期结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST）阳性者（即 2 年内 TST 结果显示等于或超过 10 mm）、婴儿或 5 岁以内儿童 TST 阳性者。

病因

细菌毒力

结核分枝杆菌感染通常是肺部或粘膜暴露于受感染气溶胶的结果，这些气溶胶中的液滴直径为 1-5 μm。活动性肺结核患者一次咳嗽可产生 3000 个感染性液滴，而仅需要 10 个结核杆菌即可引发感染。
当吸入感染性液滴时，液滴核沉积在肺的末端空域内，结核杆菌生长 2-12 周，当数量达到 1000-10000 个时，引起细胞免疫反应，可以通过结核菌素皮肤试验进行检测。

宿主免疫

结核病不仅是一种细菌感染性疾病，也是一种免疫性疾病，免疫缺陷或免疫功能异常影响宿主抗 MTB 能力4。人体促炎反应和抗炎反应的持续时间和表达水平之间的平衡反应在是否感染的结局发挥着重要作用5。由于机体产生免疫反应的平衡和稳态，大多数人体感染 MTB 后不会进展为 ATB，仅 5%~10% 潜伏感染者会罹患 ATB。
宿主免疫力减弱可增加发病风险，凸显了宿主固有免疫和适应性免疫在控制 MTB 感染中的关键作用。其中多功能 T 细胞及其分泌的 IFN-γ 和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等细胞因子尤其重要6。
免疫调节的紊乱可能涉及保护性辅助性 T 细胞（T helper cell，Th）1 反应的破坏，虽然 ATB 患者抗结核治疗 2 周后可杀灭体内 95% 的 MTB，但仍需 6 个月疗程7。Th1 反应减弱和 Th2 反应增强导致的 Th1/ Th2 失衡是结核病发病和进展的重要因素。
MTB 引起的过度的促炎反应导致肺组织严重受损，有利于 MTB 经气道传播8。
MTB 可通过包括吞噬体成熟、空泡逃逸、自噬、抗原递呈和代谢通路等宿主效应机制而维持长期感染状态9。
大多数神经系统结核病并发症是宿主过度的炎症反应所致10。
药物敏感和耐药结核病患者的免疫反应存在差异11，MDR-TB 患者较药物敏感结核病患者的细胞免疫功能下降更显著12。
结核杆菌阳性和老年肺结核患者的免疫反应失衡和免疫功能降低尤为明显，分化决定族抗原（cluster of differentiation，CD）4+T 细胞数减少可能增加患者重症率和病死率13-16。

遗传因素

结核病的遗传学非常复杂，涉及许多基因。其中一些基因与免疫系统显著相关，而另一些涉及人体与分枝杆菌相互作用更具体的机制。剩下的基因具有与结核病易感性或结核病预防相关的多态性。此外，尽管确切的机制或候选基因尚未被发现，但 8q12-q13 区域的基因与风险增加相关。
NRAMP1
在非洲的一项研究中，NRAMP 1 基因的 4 种不同多态性与结核病风险增加有关。具有 2 种特定多态性（位于内含子和编码区域的上游）的受试者感染结核病的风险高17。NRAMP 1 与结核病风险的关联已在后续研究中得到证实18-19。
SP110
该基因的产物与干扰素系统相互作用，因此是免疫反应的重要部分。一项针对该基因 27 种不同多态性的研究发现，有 3 种多态性与结核病风险增加相关，其中 2 种多态性是内含子，第三种是 11 号外显子的错义突变20。
CISH
该基因的产物具有抑制重要炎症信号转导相关细胞因子的功能。一项研究发现，CISH 上游的单核苷酸多态性与结核病、疟疾和侵袭性细菌疾病的易感性有关。同一项研究发现，在有 CISH 变异风险的个体中白细胞对白介素 2 的响应降低21。
IRGM
该基因的表达由干扰素诱导，产物参与胞内分枝杆菌的控制。一项研究发现，IRGM 启动子区域的一个特定多态性纯合子可预防结核病，但这种保护作用仅存在于欧洲血统的个体中。体外分析显示带有启动子变异的 IRGM 基因产物表达增加，进一步强调了该基因在分枝杆菌感染免疫应答中的重要性22。
IFNG
γ 干扰素（Interferon-γ，IFNG）是一种胞内感染后诱导免疫应答的重要细胞因子，包括病毒和分枝杆菌感染。该基因微卫星附近的一个特殊多态性与 IFNG 基因和 γ 干扰素的表达增加有关。一项关联研究发现这种多态性与结核病的预防有关23。
IFNGR 1 的产物是 γ 干扰素异二聚体受体的一部分，对其所在免疫系统防御某些感染时的免疫反应有重要的意义。
在欧洲南部一组相关儿童中发现了 IFNGR 1 基因的纯合区域，而这些儿童已知有分枝杆菌感染倾向的，这种易感性曾导致 3 名儿童死亡和 1 名儿童慢性分枝杆菌感染，是一种常染色体隐性遗传24。随后的基因测序显示无义突变，产生非功能性产物25。
TIRAP
TIRAP 基因产生的蛋白质在免疫系统中有多种功能。一项对 33 个 TIRAP 基因多态性的研究发现，丝氨酸对亮氨酸替代的杂合性与侵袭性肺炎球菌病、菌血症、疟疾和结核病的保护有关26。
CD209
CD209 基因的产物与树突细胞的功能相关，树突细胞参与部分微生物的捕获。在多种族南非人群中发现了结核病易感性与 CD 209 基因上游多态性之间的关联27。

自然史

全球现有 1/4 的人口感染 MTB，5%~10% 的感染者会在一生中的某一时间段内发展为结核病，大约有一半的感染者会在感染的最初两年内发展为活动性结核病。大多数结核病感染者一直保持无症状28。
部分人对 MTB 感染有先天抵抗力，并且能经过固有免疫彻底清除分枝杆菌29。在因吸入或摄入发生原发性感染后，MTB 在组织局部大量繁殖并引起一系列复杂的免疫反应，导致病原体被彻底清除，或者通过原发性肉芽肿形成（原发性 Ghon 灶）遏制 MTB 的复制增殖。（图 1）
图 1 结核分枝杆菌感染的自然病程
图片预览
CSF，脑脊液；IGRA，干扰素-γ 释放试验；TB：结核病。

发病机制

MTB 穿过宿主天然免疫第一道防线后，通过感染肺泡上皮细胞和肺泡巨噬细胞迁移到肺实质，随后，树突状细胞或单核细胞将 MTB 转运至肺淋巴结以引发细胞免疫反应，导致包括 T 细胞和 B 细胞在内的免疫细胞募集到肺实质中，形成结核性肉芽肿。
巨噬细胞的细胞内吞噬和肉芽组织的细胞外包裹可通过限制 MTB 的复制而实现病原体和宿主之间的动态平衡。
从宿主的角度来看，结核性肉芽肿是 MTB 的“监狱”，有可能“保护”身体其他部位不被感染；然而，从细菌的角度来看，结核性肉芽肿是 MTB 的“温床”，MTB 可以在结核性肉芽肿内持续复制并不断增长。
大多数感染者肉芽肿病灶可能消退，约 1/3 的感染者可能形成钙化结节和纤维化瘢痕，影像学检查可见钙化或纤维化病灶持续存在30-33。
MTB 感染导致 MTB 在肺泡内沉积并产生非特异性炎性浸润，影像学表现为小叶下或胸膜下的钙化或纤维化病灶。细胞内大量的 MTB 持续存在于这些病变的部位中，可能通过持续复制增长造成结核病重新激活，发展为活动性结核病。

流行病学

传染源

人类是已知的结核分枝杆菌唯一宿主。

传播途径

最常见的传播途径包括吸入活动性肺结核患者咳嗽或打喷嚏时产生的被 MTB 感染的飞沫气溶胶和摄入牛分枝杆菌感染的未经巴氏消毒的生乳制品2,34-35。罕见传播途径包括血行或淋巴管途径传播、先天性传播、性传播、意外被病原体入侵、疫苗接种和治疗性传播36-44。
先天性传播方式为经胎盘传播，吸入羊水传播、经产道传播。
经胎盘传播（妊娠晚期）：结核分枝杆菌通过胎盘经脐静脉或淋巴管感染胎儿，此种传播途径通常累及胎儿肝脏，在肝脏内形成结核分枝杆菌复合体，导致肝脏原发综合征；
吸入羊水感染（围生期）：胎儿吸入或摄入结核分枝杆菌感染的羊水，临床上多表现为肺内或肠道原发感染；
在经产道感染（围生期）：分娩时，胎儿吸入或摄入含有结核分枝杆菌的产道分泌物在肺内或肠道形成原发病灶45。
性传播
直接接触生殖器结核病灶或含 MTB 的生殖道渗出液。更多详细内容参考「泌尿生殖系统结核-传播途径」
疫苗接种
对 HIV 感染者和免疫抑制者接种 BCG 活疫苗后，可能产生局灶性或播散性 BCG 牛分枝杆菌结核46-47。

传播性

结核分枝杆菌的排出量；感染性液滴中结核杆菌的浓度；接触污染空气的时间长短；接触者的免疫状态决定结核杆菌是否有传播性；通风不良且狭小的空间和 MTB 菌株的传播力也是影响 MTB 传播的因素。

易感人群

人群普遍易感。

发病率

据世界卫生组织（world health organization，WHO）统计，2023 年全球估算新发病例 1080 万例，新诊断报告 820 万例达历史最高，治疗成功率稳定在 88%。病例多集中于东南亚等地区及 30 个高负担国家。
地域相关发病率
据 WHO 报道，2023 年 30 个结核病高负担国家占世界结核病病例的 87%，其中 56% 的病例来自印度（26.0%）、印度尼西亚（10.0%）、中国（6.8%）、菲律宾（6.8%）和巴基斯坦（6.3%）5 个国家48。
据中国疾控中心结核病中心专家组测算，我国 2023 年估算的结核病新发病例数为 74.1 万例。
性别、年龄相关发病率
据 WHO 报道，2023 年新发病例中约 55%（600 万）为成年男性（≥15 岁），33%（360 万）为成年女性（≥15 岁），12%（130 万）为儿童（0～14 周岁）。
2023 年估算全球因结核病死亡病例数为 125 万例，其中 52% 为成年男性，32% 为成年女性，15% 为儿童和青少年。
2023 年中国通报结核病病例总数为 572 812 例，其中成年男性占 67%，成年女性占 31%，儿童占 2%，成年男性负担最重，与全球估算病例数中的年龄性别分布特点大致相同，但中国通报病例中儿童只有 2%，远远低于全球估算数中儿童 12% 的占比。
2023 年中国被诊断结核病新发病例或复发病例患者为 564 918 例，其中通过快速诊断技术诊断患者比例为 74%，明显高于全球约 48% 的平均水平，病原学阳性率高达 67%。估算因结核病死亡病例数为 2.7 万例，较 2022 年约 3 万例总死亡例数有所降低，估算结核病死亡率为 2.0/10 万。
特殊人群相关发病率
妊娠合并结核病发病率
据报道，每年新诊断为结核病的 350 万例妇女中，2011 年全球估计有 216500 名孕妇被诊断患有活动性结核病，其中负担最重的是世界卫生组织非洲和东南亚地区49。
在世界范围内，结核病是导致妇女死亡的首要传染病，每年可造成 100 多万名妇女死亡，活动性结核病也是孕产妇死亡的主要疾病50。据统计，2003-2011 年美国孕妇中结核病的发病率由 1.9/万增加到 4.1/万51。
早年文献报道我国孕妇结核病发病率为 2%~7%，近年有报道为 5.77%。
艾滋病相关结核病发病率
作为一种与获得性免疫缺陷综合症（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）相关的机会性感染，结核病与 HIV 感染相关，且经常会出现双重感染。
2023 年全球新发结核病病例中，人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染合并结核病估算数约为 65 万例，约占全球新增结核病病例总数的 6.0%，新发结核病患者中携带 HIV 比例最高的区域为非洲48。
2023 年 HIV 阳性人群结核病死亡病例数约为 16.1 万例。病死率 24.77%；HIV 阴性人群结核病死亡病例数约为 109 万例病死率 10.09%；HIV 阳性者合并结核病病死率高。
全球 HIV 感染者死于结核病的病例中，48% 为成年男性，36% 为成年女性，16% 是儿童和青少年。
2023 年估算中国 HIV 阴性人群中的结核病死亡数为 2.5 万例，死亡率为 1.8/10 万；HIV 阳性人群中的死亡数为 0.2 万例，死亡率为 0.14/10 万。2023 年新患者和复发结核病患者中已知 HIV 感染状况且 HIV 阳性的患者共有 4925 例（1.3%）。
耐药结核病发病率
WHO 报告 2023 年估计多重耐药结核菌（Multidrug-resistant tuberculosis，MDR‑TB）和利福平耐药结核病（rifampicin‑resistant tuberculosis，RR‑TB）患者为 40 万例；以下 5 个国家的 MDR/RR-TB 的病例数占全球估计患有 MDR/RR-TB 的病例数的一半以上：依次是印度（27%）、俄罗斯联邦（7.4%）、印度尼西亚（7.4%）、中国（7.3%）和菲律宾（7.2%）。在俄罗斯联邦以及东欧和中亚的某些国家，复治患者中 MDR/RR-TB 比例超过 50%48。
WHO 报告 2023 年细菌学诊断为肺结核的患者中有 79%（340 万/430 万例）接受了利福平耐药性检测，在接受利福平耐药性检测的患者中，159 684 例诊断为 MDR/RR-TB，28 982 例诊断为 pre-XDR-TB 或 XDR-TB，总计 188 666 例（占检测病例数的 5.5%）。2023 年全球有 175 923 L 例 MDR/RR-TB 患者接受治疗，比 2022 年的 177 912 例下降了 1.1%。全球接受治疗的成功率稳定提高，对于 2021 年（有数据可查的最近 1 年）开始治疗的病例，治疗成功率为 68%，相较于 2012 年的 50% 有很大提高。
2023 年估算中国 MDR/RR-TB 患者为 2.9 万例，发病率 2.1/10 万，新患者中 MDR/RR-TB 患者占 3.0%，复治患者中占 20.0%；经细菌学确诊的结核病病例中接受了利福平耐药性检测比例为 89%，复治患者接受检测率达 91%，均高于全球平均水平。2021 年登记开始治疗的 pre-XDR-TB/XDR-TB 病例治疗成功率为 58%。

分类

结核分枝杆菌潜伏感染者

机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据。

活动性结核病

具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、病理学、影像学等检查有活动性结核的证据。活动性结核按照病变部位、病原学检查结果、耐药状况、治疗史分类。
按病变部位
指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位。分为以下 5 种类型：
原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支气管结核）；
血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核；
继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等；
气管、支气管结核：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病；
结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。
肺外结核
指结核病变发生在肺以外的器官和部位。常见肺外结核依次为淋巴结结核（除外胸内淋巴结）、结核性脑膜炎、腹腔结核、骨关节结核、泌尿系统结核、结核性心包炎等。
按病原学检查结果检查结果如下，肺外结核的病原学分类参照执行。
涂片阳性肺结核：涂片抗酸染色阳性；
涂片阴性肺结核：涂片抗酸染色阴性；
培养阳性肺结核：分枝杆菌培养阳性；
培养阴性肺结核：分枝杆菌培养阴性；
分子生物学阳性肺结核：结核分枝杆菌核酸检测阳性；
未痰检肺结核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝杆菌培养、分子生物学检查。
按耐药状况
敏感结核病
结核患者感染的结核分枝杆菌在体外未发现对检测所使用的抗结核药物耐药。
耐药结核病
结核患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种抗结核药物存在时仍能生长。耐药结核病分为以下几种类型：
单耐药结核病：指结核分枝杆菌对一种一线抗结核药物耐药。
多耐药结核病：结核分枝杆菌对一种以上的一线抗结核药物耐药，但不包括对异烟肼、利福平同时耐药。
耐多药结核病：结核分枝杆菌对包括异烟肼、利福平同时耐药在内的至少二种以上的一线抗结核药物耐药。
广泛耐药结核病：符合耐多药结核病的定义，同时结核分枝杆菌对任意氟喹诺酮类药品及至少 1 种其他的 A 组药品（贝达喹啉、利奈唑胺）耐药。
利福平耐药结核病：结核分枝杆菌对利福平耐药，无论对其他抗结核药物是否耐药。
按治疗史
初治结核病，初治患者指符合下列情况之一：
从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者；
正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者；
不规则化疗未满 1 个月的患者。
复治结核病，复治患者指符合下列情况之一：
因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗≥1 个月的患者；
初治失败和复发患者。

非活动性结核病

非活动性肺结核
无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变可诊断为非活动性肺结核。
钙化病灶（孤立性或多发性）；
索条状病灶（边缘清晰）；
硬结性病灶；
净化空洞；
胸膜增厚、粘连或伴钙化。
非活动性肺外结核病
非活动性肺外结核诊断参照非活动性肺结核执行。

病理学

结核病的病理变化主要包括渗出性病变、增生性病变和坏死性病变。在结核病的发展过程中，受结核分枝杆菌毒力、感染菌量及机体自身免疫力不同等因素的影响，上述 3 种病理变化常混杂存在，在不同阶段，多以某种病理改变为主并相互转化52。

渗出性病变

渗出性病变主要出现在结核性炎症的早期或机体免疫力低下、MTB 量多、毒力强或变态反应较强时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎。病理改变主要为局部组织小血管扩张、充血，浆液、中性粒细胞及淋巴细胞向血管外渗出，渗出液中主要为浆液和纤维蛋白，之后出现中性粒细胞减少，代之以淋巴细胞和巨噬细胞为主要细胞成分，巨噬细胞可吞噬 MTB。在渗出性病变中可查到 MTB。当机体抵抗力强或治疗及时，渗出性病变可完全吸收而不留痕迹，但亦可转化为增生性病变或坏死性病变。

增生性病变

当感染的 MTB 量少、毒力低或免疫反应较强时，出现以增生反应为主的病变。增生性病变是结核病病理特征性的病变，主要表现为肉芽肿形成，包括坏死性和非坏死性肉芽肿，有时形成结核结节。肉芽肿病变的主要成分为类上皮细胞（亦称上皮样细胞）及多核巨细胞。肉芽肿病变并非结核病所特有，亦可出现在其他病变中，如真菌病和结节病等。结核性肉芽肿病变中可见类上皮细胞、朗格汉斯巨细胞及干酪样坏死等。
结核结节是结核性肉芽肿病变中较特异的形态结构，结节中心常为干酪样坏死，坏死周边围绕类上皮细胞及散在的朗格汉斯巨细胞，结节的外侧为淋巴细胞及少量反应性增生的纤维母细胞。单个结节一般较小，肉眼不易区别，当 3～5 个结核结节融合在一起时则为粟粒大小，呈灰白色或灰黄色。类上皮细胞是增生性病变的主要成分，是由巨噬细胞在 MTB 菌体脂质的作用下转化而成。朗格汉斯巨细胞是由类上皮细胞相互融合而成53，体积较大，大小不一，直径为 100～500 μm，细胞核为数个至上百个不等，呈花环状或马蹄形排列在细胞质一侧，这与其他多核巨细胞的形态有所不同。

坏死性病变

当 MTB 量多、毒力强、机体抵抗力低下或变态反应强烈时，渗出性和增生性病变可出现以坏死为主的病理变化。结核性坏死属凝固性坏死的一种，因坏死组织中含有 MTB 脂质和巨噬细胞在变性坏死过程中产生的细胞内脂质等，这种坏死组织不液化，呈淡黄色，均匀细腻，呈细颗粒状，形态似奶酪，故称干酪样坏死。干酪样坏死中含有数量不等的 MTB，可长期以休眠的形式生存。干酪样坏死灶可出现钙化或骨化，周围纤维组织增生，继而形成纤维包裹，病变可长期稳定。在某些因素作用下，干酪样坏死灶亦可出现液化，液化的物质可成为 MTB 的培养基，使其大量繁殖，导致病变渗出、扩大。当病灶与外界相通（如位于肺脏、肾脏等）时，液化坏死物质可经肺支气管及肾输尿管排出，形成空洞性结核，并成为结核病的重要传染源。

诊断

诊断要点：1、临床表现：活动性结核病患者常表现为咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰，部分患者伴有发热、盗汗、乏力等全身症状。肺外结核的表现多样，包括结核性腹膜炎、结核性胸膜炎、骨关节结核等。2、辅助检查：①病原学检查（核心手段）：包括涂片抗酸染色、分枝杆菌培养（金标准）和分子生物学检测。② 免疫学检查：如结核菌素皮肤试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）可用于潜伏感染的筛查，但无法区分活动性结核

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参考文献

文献评审日期：2021-05-31

1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2018. Available at: https: //reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/9789241565646-eng.pdf. Retrieved February 17, 2020.
2. Silva, M. R. et al. Risk factors for human Mycobacterium bovis infections in an urban area of Brazil. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 113, e170445 (2018).
3. Verhagen LM, van den Hof S, van Deutekom H, et al. Mycobacterial factors relevant for transmission of tuberculosis. J Infect Dis. 2011 May. 203(9):1249-55
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感谢以下医疗从业者参与贡献

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查翔远 （南京医科大学附属江宁医院）、杨澄清 （武汉市肺科医院）、姚亚男、张淼

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