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脑出血

intracerebral hemorrhage

文献评审 2024-03-29·最新修订 2025-04-18

徐桂兴审核专家
神经外科中山大学附属第一医院东院
温冰审核专家
神经科山东大学齐鲁医院
董毅审核专家
神经科浙江大学医学院附属第二医院

2025年06月08日更新要点

重点更新局灶定位表现及急性期降压治疗：

1、脑出血局灶定位表现：依出血部位不同，可有不同局灶性神经功能缺损，汇总临床表现见表 2。

2、急性期降压治疗：

①降压时机：对于考虑急性降压的自发性 ICH，在发病后 2 h 内开始治疗，并在 1 h 内达到目标血压值。

②降压目标：轻中度自发性 ICH 收缩压>150mmHg、无急性降压禁忌的患者，将收缩压降至140mmHg是安全有效的；收缩压>220mmHg时，在持续血压监测下积极予以降压可能是合理。中重度 ICH 的降压目标详见正文

基础知识

概述

脑出血

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）分为外伤性和非外伤性两类，外伤性脑出血通常是颅脑外伤导致，非外伤性脑出血又称为原发性或自发性脑出血¹。

自发性 ICH

自发性脑出血指非创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集，具有发病急、病情变化快、致死率和致残率高等特点，通常情况下脑出血代指自发性 ICH，本文将详述其相关内容。

分型

目前常用的脑出血分型包括按出血部位分型²及按病因分型^3-5。部位分型使用很广，而病因分型尚未得到足够重视。

部位分型

病因分型

1、按病因分为：血管结构性损伤（structural vascular lesions）、药物（medication）、脑血管淀粉样变（cerebral amyloid angiopathy，CAA）、系统性疾病（systemic disease）、高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）和未知原因（undetermined）⁶，各病因缩写为 SMASH-U。SMASH-U 病因分类可行性强、接受度高，与脑出血后短期、长期生存率和致死率一致相关。

2、引起脑出血的众多病因中以高血压性脑出血最为常见，占总数的 40%~50%¹，详细内容可参考「高血压性脑出血-基础知识」。

表 1 脑出血病因^6-7

病因分类	举例
S：血管结构性损伤	脑动脉瘤、脑动静脉畸形、烟雾病等
M：药物	抗凝药、抗血小板聚集药、溶栓药、选择性五羟色胺再摄取抑制剂及滥用药物等
A：脑血管淀粉样变	脑淀粉样血管病
S：系统性疾病	血液病、糖尿病、肝硬化、慢性肾病、肝病等
H：高血压性脑出血*	原发性高血压、继发性高血压等
U：未知原因	无明确病因的自发性脑出血

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注：*高血压性脑出血最常见。

流行病学

全球情况

1、世界范围内脑出血是第二常见的卒中亚型，在高收入国家占卒中的 10% 至 15%，在中低收入国家占 25% 至 55%⁸，黑人、西班牙人、亚洲人发病率高于白人¹。大约 40% 的 ICH 患者在初次损伤后 30 天内死亡，幸存者通常患有严重的神经功能损害，其发生率远高于急性缺血性中风⁹。

2、脑出血常见于 50 岁以上患者，男性稍多于女性，多有高血压病史，寒冷季节发病率较高。

3、脑出血发病 1 个月内病死率 35%～52%，在 6 个月内功能恢复，生活独立的患者仅有 20%。在神经内外科监护室治疗的患者其病死率可下降到 28%～38%，而普通监护室的病死率为 25%～83%。合并脑室内出血的比例是 36%～50%。合并脑室内出血者病死率为 43%，未合并脑室内出血的只有 9% 的病死率。

国内情况

据卫生部和卫生年鉴报告，1985～2001 年中国卒中发病率介于 63～646/10 万（男），45～368/10 万（女）。患病率为 2.5%～3.2%。在卒中中，脑梗死占 62.4%，脑出血占 27.5%，自发蛛网膜下腔出血占 1.8%，其余为“难分类”¹。

病理生理

1、直接压力效应

脑出血通过占位性病灶急性扩张的直接压力效应以及由血肿及其血液代谢产物触发的继发性生理途径和细胞通路损伤周围脑组织¹⁰。直接压力效应包括对周围脑组织即时的局部压迫以及由颅内压（intracranial pressure，ICP）升高、脑积水或脑疝引起更广泛的机械损伤。

2、早期血肿扩大

早期血肿扩大（hematoma expansion，HE）可能是由初始血肿对周围血管的机械压力引起¹¹，较为常见，是普遍接受的更严重脑出血结局的预测因素¹²。

3、继发性损伤机制

(1) 由脑出血激活的继发性生理和细胞损伤机制包括脑水肿、炎症以及血液代谢产物（例如血红蛋白、铁和凝血酶）的生化毒性¹⁰。

(2) 尽管潜在的小血管疾病类型可能影响脑出血相关性脑损伤的机制和严重程度，但除了导致脑出血部位有差异外，目前没有高级别的证据表明其与动脉硬化相关性脑出血以及 CAA 相关性脑出血的急性病程存在实质性差异。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①病史询问：了解卒中时间、症状、活动情况、外伤史、高血压、糖尿病、用药史（抗栓药物等）。②脑出血局灶定位表现见表 2；③体格检查：评估生命体征、神经系统功能，使用 GCS 或 NIHSS 量表评估病情严重程度。2、辅助检查：①实验室检查：血糖、肝肾功能、电解质、心电图、凝血功能等。②影像学检查：CT 显示出血部位、血肿大小、脑室受累情况，是脑出血的首选检查。MRI 适用于慢

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2024-03-29

1. 吕传真, 周良辅. 实用神经病学（第四版）[M]. 上海: 上海科学技术出版社, 2014.

2. 吴江，贾建平，崔丽英.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2011.

3. Steiner T, Kaste M, Forsting M, et al. Recommendations for the management of intracranial haemorrhage - part I : spontaneous intracerebral haemorrhage. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee [J], Cerebrovasc Dis,2006, 22(4)： 294-316.

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感谢以下医疗从业者参与贡献

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姚亚男、王宏伟、徐斌斌、孙佳（天津市泰达医院）、朴军颜（未知）、温诗瑶

2025年06月08日 更新要点